Nález Ústavního soudu ze dne 26. dubna 2022 sp. zn. Pl. ÚS 49/18 ve věci návrhu na zrušení některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, a vyhlášky č. 201/2018 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2019
16. Vztah mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče je založen soukromoprávní smlouvou, která však musí obsahovat ustanovení tzv. rámcové smlouvy, od nichž se strany nesmí odchýlit. Zmocnění pro vydání prováděcí vyhlášky je zakotveno v § 17 odst. 2ZVZP. Proces přijímání této vyhlášky je podobný procesu vydávání tzv. úhradových vyhlášek a je zatížen obdobnými nedostatky, jelikož ani v tomto případě není ministr vázán výsledky kolektivního vyjednávání. Navrhovatel proto napadá § 17 odst. 2, 4 a 5ZVZP.
17. Především tvrdí, že institut dohodovacího řízení je v rozporu se základními principy demokratického právního státu, jelikož odvody povinně vybrané od všech občanů jsou vynakládány podle korporativisticky stanovených pravidel. Výsledek dohody je totiž pro Ministerstvo zdravotnictví (dále též jen „ministerstvo“) závazný, není-li v rozporu s veřejným zájmem anebo s právními předpisy. Na tom nic údajně nemění ani faktický stav, kdy ministerstvo vykládá pojem veřejného zájmu zcela libovolně. Výsledek dohodovacího řízení přitom dopadá velmi silně na práva občanů jako pojištěnců.
18. Rovněž z hlediska práv poskytovatele je dohodovací řízení problematické, jelikož nikde není uvedeno, jak jsou skupiny poskytovatelů (jejichž zástupci „dohodují“) definovány a kdo za ně vystupuje. To stanoví pouze Jednací řád dohodovacího řízení, který ovšem není právním předpisem, nýbrž jen výsledkem konsensu účastníků dohodovacího řízení. Jde tedy o zacyklený proces, kdy „dohodovací moc ustavující“ se protíná s „dohodovací mocí ustavenou“. Členění segmentů popsaných v tomto Jednacím řádu vykazuje znaky libovůle a odpovídá snad jen historickým osobním vztahům a rivalitám mezi zdravotníky. Toto členění je přitom významné, jelikož podle segmentů jsou členěny i přílohy vyhlášek o rámcových smlouvách a úhradových vyhlášek. Jednotlivé segmenty přitom nejsou homogenní, nýbrž jsou v nich sdruženy subjekty, jejichž ekonomické zájmy jsou i v přímém rozporu. Přitom za každý segment hlasuje jediný koordinátor. V dohodovacím řízení navíc nejsou zastoupeni potenciální soutěžitelé, kteří na trh teprve hodlají vstoupit, a také pojištěnci, jejichž zájmy tak nemusí být zohledněny. Navrhovatel proto považuje model dohodovacího řízení za překonaný, který mohl být přechodně tolerován jen v čase transformace systému veřejného zdravotního pojištění, kdy se ještě naplno neprojevila hospodářská soutěž mezi poskytovateli zdravotní péče. V současnosti je však namístě tento institut zrušit a nahradit standardními nástroji smluvního práva, hospodářské soutěže a případné cenové regulace tam, kde jsou účinky soutěže omezeny existencí veřejnoprávního nároku pojištěnce na bezplatnou péči. Tam, kde zákonodárce uzná potřebu regulace obecně závazným předpisem, může být dohodovací řízení nahrazeno standardním postupem dle legislativních pravidel vlády, umožňujícím seznat potřeby všech zainteresovaných subjektů.
19. Navrhovatel pokládá za protiústavní rovněž definici veřejného zájmu uvedenou v ustanovení § 17 odst. 2ZVZP. Tato definice je totiž natolik vágní, že prakticky každé myslitelné úhradové opatření je v souladu a současně v rozporu s některým z jeho prvků (typicky zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb vs. stabilita zdravotnictví v rámci finančních možností systému). Ve skutečnosti tak nejde o zákonnou definici, nýbrž o pouhou proklamaci, u níž nelze předvídat, zda příslušný orgán vydá kladné či záporné stanovisko. Určit, zda je prioritou léčba rakoviny, anebo vytvoření finančních rezerv, je totiž úkolem zákonodárce a tuto kompetenci nelze bezkriteriálně delegovat na ministra zdravotnictví anebo manažery zdravotních pojišťoven. V tomto směru navrhovatel odkazuje na nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 3/15 ze dne 30. 5. 2017 (N 89/85 SbNU 503; 231/2017 Sb.; bod 121 a násl.), který shledal protiústavně vágními např. pojmy „provedení nejméně ekonomicky náročné, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení“ anebo „průzkum trhu“, přičemž tyto pojmy jsou daleko konkrétnější než zmíněná definice veřejného zájmu. Přitom tento pojem se objevuje v řadě dalších ustanovení ZVZP a v praxi je nahodilé, co vše pod něj lze podřadit.
20. Navrhovatel dále poukazuje na obsah aktuálních rámcových smluv, které stanoví povinný obsah smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče. Relevantní jsou zejména ustanovení o metodice a číselnících a o úhradě. Číselníky jsou přitom produktem interní praxe zdravotních pojišťoven a nejsou nijak právně upraveny, odkazují na ně však blanketně rámcové smlouvy, a jsou tak fakticky „oktrojovány“ poskytovateli, tedy jedné ze smluvních stran. Nejde tak o pravidla, která by svobodně sjednaly strany smlouvy, nýbrž jsou poskytovateli vnuceny. To by nevadilo, pokud by číselníky a metodiky upravovaly jen ryze technické aspekty vykazování a datové komunikace. Ve skutečnosti však obsahují množství ekonomicky významných definic a pravidel stanovených praeter legem, ovlivňujících výši a podmínky úhrady. Jakkoliv upravují pouze pravidla vykazování péče, léků a pomůcek zdravotní pojišťovně, nelze bez příslušného podražení plnění vykázat a následně uhradit. Vzniká tak paralelní systém regulace úhrad, mnohdy odchylný od zákonné regulace. Problematikou číselníku zdravotnických prostředků se rovněž kriticky zabýval citovaný nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 3/15. Ve výsledku tak může nastat situace, kdy např. zdravotnický prostředek použitý v lůžkové péči, který je v konkrétním případě ekonomicky nejméně náročnou variantou (např. oční čočka), a má být proto plně hrazen, nelze vykázat, a tedy ani uhradit z důvodu nezařazení do číselníku. Paradoxně si jej však pojištěnec nemůže ani zaplatit sám, protože jde podle ZVZP o péči plně hrazenou. To se pak v praxi řeší falešným sponzorským darem anebo odmítnutím péče a odkázáním pacienta na „soukromé zařízení“. U léčiv v ambulantním použití (§ 15 odst. 5 a část šestáZVZP) platí, že jejich cenu a úhradu stanoví SÚKL ve správním řízení. Jeho výstupem je podle § 39a a násl. ZVZP Seznam cen a úhrad („SCAU“), který by měl být závazný. Číselníky vydávané zdravotními pojišťovnami se však od něj odchylují, a to opět bez jakékoliv právní opory. Protože číselníky a metodiky nejsou právními předpisy, nemůže je Ústavní soud zrušit, a řešením je proto pouze zrušení článků 3 přílohvyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, které jejich závaznost „oktrojují“ do všech smluv s pojišťovnami.
21. Dalším problémem jsou články 4 přílohvyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, podle kterých se hrazené hodnoty bodu pro zdravotní péči uvedou v dodatku ke smlouvě podle zvláštního právního předpisu, kterým je úhradová vyhláška (§ 17 odst. 5ZVZP). Tato úprava vede k závěru, že nelze plánovat v horizontu delším jednoho roku, protože úhrada sjednaná dodatkem přestane platit – byť rozsah péče může být nasmlouván na několik let dopředu.
I.5 Seznam výkonů s bodovými hodnotamiI.5
22. Regulace ceny a úhrady zdravotních služeb je provedena třemi nástroji: vyhláškou č. 134/1998 Sb. („Seznam výkonů“), cenovým předpisem o regulaci cen poskytovaných zdravotních služeb („Cenový předpis DZP“) a tzv. úhradovou vyhláškou. Seznam výkonů obsahuje popisy jednotlivých zdravotnických výkonů au každého z nich stanoví tzv. bodovou hodnotu (která však nevyjadřuje cenu ani úhradu výkonu), Cenový předpis DZP stanoví regulovanou maximální cenu bodu v korunách pro vymezené účely a úhradová vyhláška určuje hodnotu jednoho bodu v korunách pro různé segmenty zdravotní péče.
23. Navrhovatel upozorňuje na problém, že není zřejmé, pro koho je vlastně Seznam výkonů závazný, kdy Ministerstvo zdravotnictví aktuálně zastává názor, že podmínky a omezení zde obsažené se vztahují pouze na vztah pojišťoven k poskytovatelům, s čímž však navrhovatel polemizuje. Po věcné stránce je regulace hrazených výkonů údajně v naprostém rozkladu, neboť existují výkony, které jsou lege artis, účinné a finančně efektivní, nicméně nejsou zařazeny do Seznamu výkonů, a pojišťovna je proto nehradí. Jiné výkony nejsou v Seznamu výkonů zařazeny a jsou velmi nákladné, přesto je však VZP hradí, když jim „vyrobila“ kód a ve smlouvách je uznává. V Seznamu výkonů konečně existují „ne-výkony“ s nulovou hodnotou bodu, kterým neodpovídá žádná práce a náklady, a přesto za ně pojišťovny platí z politických důvodů miliardy (např. tzv. signální výkony kompenzace regulačních poplatků). Platí-li proto logičtější výklad, že Seznam výkonů se vztahuje i na samotný nárok pojištěnce na hrazenou péči, je dán rozpor s výhradou zákona a s čl. 31Listiny.
24. Navrhovatel popisuje proces vzniku Seznamu výkonů a jeho obsah a s odkazem na nález Ústavního soudu ze dne 16. 1. 2007 sp. zn. Pl. ÚS 36/05 (N 8/44 SbNU 83; 57/2007 Sb.), kde šlo o stanovování úhrady léčiv, spatřuje v absenci možnosti odvolání proti zamítavému rozhodnutí zásah do práva svobodně podnikat. Pracovní skupina, jejíž stanoviska ministr zpravidla akceptuje, je tvořena zástupci úřadů a náhodně vybraných soukromých entit. Účast zástupců Ministerstva zdravotnictví je sporná s ohledem na činnosti poradního orgánu vlastního úřadu, jedním zástupcem je zastoupena VZP a všechny ostatní pojišťovny rovněž jedním zástupcem. Česká lékařská komora je zákonem zřízenou profesní organizací, nicméně chybí další komory (stomatologická, lékárnická); zastoupena je naopak Česká asociace sester - soukromoprávní spolek. ČLS JEP a ČFS JEP jsou rovněž soukromoprávní spolky, které nezastupují poskytovatele ani pojištěnce. Nejproblematičtější je však výběr zástupců poskytovatelů (spolky SAS ČR, SPL a ANČR), kdy není zřejmé, proč nebyli vybráni zástupci jiní (např. Svaz lázní, Grémium majitelů lékáren, Asociace českých a moravských nemocnic), kteří mají také oprávněný zájem na podobě Seznamu výkonů. Jedná se proto spíše o projev korporativismu nežli demokratického státu.
I.6. Úhradová vyhláškaI.6.
25. Navrhovatel poukazuje na ustanovení § 17 odst. 5ZVZP, přibližuje jeho genezi a popisuje proces vydávání úhradové vyhlášky. Ten začíná tzv. dohodovacím řízením, k němuž má navrhovatel stejné výhrady, jako je tomu v případě rámcových smluv. Jednání se totiž účastní zástupci zdravotních pojišťoven a segmentů poskytovatelů a uzavírají dohodu, která však silně dopadá do práv třetích subjektů, na dohodovacím řízení nezúčastněných – zejména pojištěnců, ale také výrobců a dodavatelů léčiv a zdravotnických prostředků. Problémem je rovněž legitimita zástupců v rámci jednotlivých segmentů, neboť není výjimkou, že se v rámci stejného segmentu vyskytuje více skupin poskytovatelů s výrazně odlišnými zájmy a představami o úhradových mechanismech (např. fakultní, krajské a menší nemocnice obcí či nemocnice soukromé; řetězce ordinací a asociace drobných podnikatelů apod.). Segmentový zástupce je však pouze jeden.
26. V další fázi ministerstvo posoudí dosaženou dohodu z hlediska souladu s právními předpisy a (vágně vyjádřeným, k tomu viz shora) veřejným zájmem a vydá ji jako vyhlášku, anebo v případě nedohody vydá vyhlášku podle své úvahy. V tomto případě ministr není nijak limitován bližšími kritérii, a je mu tak umožněna značná libovůle. Přitom jde o předpis, kterým se rozděluje takřka 300 miliard korun mezi soukromé a veřejné poskytovatele se zásadním dopadem na jejich hospodaření. Poskytovatelé nemají žádný procesní nástroj, jak do tvorby této vyhlášky zasáhnout (a uplatnit tak např. námitku podjatosti osob, které se na vyhlášce podílejí), a neexistuje ani žádná možnost odvolání.
27.Úhradové vyhlášky v posledních letech obsahují takřka totožné úhradové mechanismy, kdy základem je kapitace (paušální platba za registrovaného pacienta), v nemocničním sektoru se lůžková péče hradí de facto paušálem s ročním stropem, vypočteným dle předminulého roku. Tento systém vede k výsledku, že „peníze nejdou za pacientem“ a při překročení regulačního limitu jsou pacienti pro poskytovatele ekonomicky nežádoucí, a setkávají se proto s omezováním či odmítáním péče. Vznikají tak i soustavné konflikty mezi lékařskou etikou a pokyny nadřízených. Tyto mechanismy křiví i podnikatelské prostředí, zejména z důvodu historicky vzniklých nerovností udržovaných výpočtem úhrady z výsledků referenčního období. Tyto mechanismy (paušály, DRG, kapitace, průměry na unikátního pojištěnce) nikdy neměly základ v zákoně a nejsou výsledkem společenského konsensu.
28. Konkrétně u akutní lůžkové péče, která probíhá podle úhradové vyhlášky jako případový paušál se zohledněním historické úhradové reference, ve skutečnosti jde o „paušál bez přívlastku“, kdy vyhláška motivuje nemocnice, aby za více peněz pojištěnců poskytly méně péče. V případě praktiků je dominantním úhradovým mechanismem tzv. kapitační platba, což je však pochybné i proto, že dnes máme systém bez „gatekeepingu“, kdy zákon umožňuje pojištěnci volit nemocniční či specializovanou péči i bez doporučení praktika. Kapitace je tak ve skutečnosti platbou „za kartu registrovaného pojištěnce“, nikoliv za poskytnutou péči. To nutně vede k ekonomické motivaci registrovat co nejvíce pojištěnců a poskytovat co nejméně péče. Vyhláška naopak demotivuje pečlivé lékaře, protože za provedení výkonů zahrnutých do kapitace nedostanou nic navíc a ještě mohou narazit na sankce kvůli překročené regulaci na preskripci léčiv či vyžádané péče. Dle dat pojišťoven proto existují přes 3 miliony lidí bez prevencí a statisíce pojištěnců 3 roky bez návštěvy praktického lékaře, ale s vykázaným výkonem u zdravotnické záchranné služby či nemocnice. Nevhodnou regulací se tak ministerstvu „podařilo“ eliminovat přínos primární péče a přesunout pacienty do mnohem nákladnějších segmentů nemocnic, specialistů a záchranné služby.
29. Navrhovatel poukazuje také na problém regulace průměrem na unikátní rodné číslo, což vytváří nežádoucí motivaci léčit zdravé lidi, resp. „naředit“ nemocné zdravými. Zejména protiústavní je tato regulace u poskytovatelů-nelékařů, kteří o intenzitě péče nerozhodují. Rozdíly v průměrné sazbě za unikátní rodné číslo jsou mezi regiony až pětinásobné, což vede k hrubé regionální diskriminaci.
30. Podstatnou vadou omezení v úhradové vyhlášce je rovněž to, že předmětné mechanismy platí pouze ve vztahu pojišťovna–poskytovatel a nemohou zkrátit nárok pojištěnce na hrazenou péči, která je definována zákonem. V případě striktních výdajových omezení proto není možné, aby poskytovatel (často nestátní) prováděl „rationing“, aby dostal do správy omezené zdroje a přiděloval je jen těm, které vyhodnotí jako nejpotřebnější. Je-li však úhradová vyhláška na tomto principu založena, vytváří zásah do čl. 26 a 31Listiny. Rolí veřejných pojišťoven (ve skutečnosti se jedná o veřejné fondy) není financovat provoz stávající sítě zdravotnických zařízení, zohledňovat zadluženost nemocnic, představy jejich zaměstnanců o platech apod., nýbrž zajistit pojištěncům dostupnost hrazené péče. Poskytovatelé zdravotní péče jsou soutěžiteli a alokace veřejných prostředků mezi ně by neměla nikoho zvýhodňovat a měla by odpovídat principu nabídky a poptávky. To platí zejména pro ambulantní sektor, kde je velké množství nestátních poskytovatelů a je dán prostor pro cenovou konkurenci. I v oblastech péče, kde konkurence neexistuje, by však nemělo být vycházeno z pravidla „letos dostanou hodně, protože byli i loni drazí“, ale je třeba vycházet z analýzy nákladů běžného, řádně řízeného podniku. Úhradová vyhláška v podstatě říká, že historicky drahým poskytovatelům bude přiděleno více než poskytovatelům v minulosti financovaným za srovnatelnou péči hůře a kdo poskytoval menší rozsah péče, nemůže jej rozšířit, a to bez ohledu na lepší cenu a kvalitu. „Zatímco tržní soutěž nebo férová regulace by přebujelé či neefektivní poskytovatele odstranila z trhu, historická reference je odměňuje konkurenční výhodou.“ V důsledku politického rozhodnutí zrušit regulační poplatky měly tyto výpadky kompenzovat zdravotní pojišťovny, a to prostřednictvím tzv. signálních výkonů (§ 16 a 17úhradové vyhlášky). ZVZP však nezakládá pravomoc ministerstva hradit poskytovatelům z veřejných prostředků „platby za nic“.
31. Léky ve specializovaných centrech (hrazené, ale velmi nákladné – úhradový symbol „S“) jsou hrazeny v omezené míře s výpočtem dle historické reference k finančním objemům v minulých letech. Tato objemová regulace na vážná onemocnění je však právně i morálně nepřípustná a je také zjevně neproporcionální, jelikož u relativně malého množství drahých položek lze případnému plýtvání zabránit cílenou revizí, nikoliv objemově. Tato objemová regulace je rovněž diskriminační dle zdravotního stavu a také nemístná, protože výši ani podmínky úhrady již nelze s přihlédnutím k evropské transparenční směrnici a nálezu Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/05 stanovovat vyhláškou, nýbrž jedině v procesu s předem danými kritérii a s možností odvolání.
I.7 Individuální úhradový doplatekI.7
32. Ustanovení § 17 odst. 5ZVZP umožňuje zdravotní pojišťovně, aby se s individuálním poskytovatelem dohodla na výši úhrady odchylné od úhradové vyhlášky. Tato možnost je využívána často a u VZP v roce 2014 se údajně jednalo až o 75 % smluv; teprve od roku 2015 jsou tyto dodatky veřejné. Stále však neexistuje žádná právní úprava, která by odstranila možnost subjektivního a nerovného přístupu pojišťoven vůči jednotlivým poskytovatelům. Potenciální libovůle by měla být omezena povinností „dodržení zdravotně pojistného plánu“, nicméně zákon nestanoví žádná pravidla ani pro tyto plány, které jsou navíc schvalovány až na konci období, pro která by měly platit. Tento stav proto zvýrazňuje vágnost, nepředvídatelnost a nespravedlivost kritérií pro úhradu zdravotních služeb.