Nález Ústavního soudu ze dne 20. května 2008 ve věci návrhu na zrušení některých částí zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění zákona č. 261/2007 Sb., některých ustanovení zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění zákona č. 261/ /2007 Sb., a některých ustanovení zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění zákona č. 261/2007 Sb.
XI. Obsahový soulad napadených zákonných ustanovení s ústavním pořádkem.XI.
87. Ústavní soud byl - pokud jde o posouzení obsahového souladu napadených zákonných ustanovení s ústavním pořádkem - postaven navrhovateli do situace, kterou charakterizuje tvrzení navrhovatelů, že sice »zpoplatnění „hotelových služeb“, tedy stanovení poplatku na nocleh a stravu v nemocnici, nemusí vybočovat z mezí ústavnosti«, přesto se však domáhají „zrušení“ celého nově zaváděného systému regulačních poplatků. Takto koncipované podání vede k tomu, že jsou napadena jak ustanovení, proti kterým je v návrhu vedena ústavněprávní argumentace, tak ustanovení, proti jejichž toliko shora uvedeným způsobem předestřené protiústavnosti žádná věcná ani ústavněprávní argumentace vedena není. Navrhovatelé tím, že brojí proti „nově zaváděnému systému regulačních poplatků jako celku“, napadají i ustanovení, která nemohou svojí aplikací způsobit zásah do Listinou garantovaných práv, neboť neukládají nositelům těchto práv žádné povinnosti, jako např. napadené ustanovení § 16a odst. 2 a 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Naznačené okolnosti vedly Ústavní soud k tomu, že zkoumal obsahový soulad s ústavním pořádkem toliko u těch napadených ustanovení dotýkajících se „celého nově zaváděného systému regulačních poplatků“, která po obsahové stránce logicky a systematicky přicházejí pro posouzení ústavnosti v úvahu a k jejichž protiústavnosti snášejí navrhovatelé či vedlejší účastníci v tomto smyslu ústavněprávní argumentaci. Meritum věci je v otázce, zda - řečeno slovy navrhovatelů - „zpoplatnění téměř veškeré zdravotní péče“ je či není ústavně konformní.
88. Ústavní soud při rozhodování nemohl odhlédnout od skutečnosti, že ta část napadeného zákona, která je projednávána v tomto řízení, je obsahově integrální součástí stabilizace veřejných rozpočtů. V této souvislosti pak zaměřil pozornost na princip zdrženlivosti a minimalizace zásahu a na otázku pravomoci Ústavního soudu přistoupit ke kasačnímu rozhodnutí. Obdobně, jak tomu bylo v nálezech sp. zn. Pl. ÚS 24/07 (vyhlášen pod č. 88/2008 Sb.) či sp. zn. Pl. ÚS 2/08 (vyhlášen pod č. 166/2008 Sb.), má za případné, aby i tehdy, shledal-li by dostatek důvodů k negativnímu rozhodnutí již po nalezení odpovědi na tento okruh otázek, nerozhodnout s poukazem na hledisko procesní ekonomie, aniž by provedl test rozumnosti (racionality), resp. se zabýval - byť i z optického hlediska a struktury odůvodnění nálezu - zdánlivě závěrečnou, z juristického hlediska však nepochybně primární věcnou otázkou - zda napadená právní úprava je porušením některého z ustanovení Ústavy či Listiny, resp. zda jí bylo zasaženo do některého práva chráněného Listinou. Jedná se tedy o zdrženlivost a minimalizaci zásahu, test racionality, resp. soulad napadené právní úpravy s ustanoveními Ústavy či Listiny.
89. Ústavní soud připomíná, že již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 (Sbírka rozhodnutí, svazek 30, nález č. 82, vyhlášen pod č. 207/2003 Sb.) vyslovil jistou zdrženlivost ve vztahu k posouzení celkové úpravy zdravotnictví, připomínaje mj., že si „je vědom, že tyto otázky jsou součástí celého komplexu problematiky veřejné zdravotní péče, jež vychází z užitých ústavních principů a jež by měla svou celkovou úpravou reagovat na řešení běžné ve vyspělých demokratických státech i mezinárodně dohodnutá, resp. doporučená stanoviska“. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 12/94 (Sbírka rozhodnutí, svazek 3, nález č. 20, vyhlášen pod č. 92/1995 Sb.) - byť i se jednalo o oblast sociálního zabezpečení - Ústavní soud konstatoval, že to, zda bude preferováno hledisko solidarity nebo upřednostňována zásada ekvivalence, je „vyhrazeno zákonodárci, který nemůže postupovat libovolně, ale při stanovení preferencí musí přihlížet ke sledovaným veřejným hodnotám“.
90. Ústavní soud, vědom si vzájemného propojení všech částí napadené právní úpravy a sjednocujícího prvku daného právě záměrem stabilizovat veřejné rozpočty, nemohl v této věci než navázat na závěry vyslovené v nálezech sp. zn. Pl. ÚS 24/07 a sp. zn. Pl. ÚS 2/08, zejména pokud jde o „široký prostor zákonodárce pro rozhodování o předmětu, míře a rozsahu daní, poplatků a peněžních sankcí“ a „o politickou odpovědnost zákonodárce“. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 2/08 Ústavní soud pro oblast sociálních práv vyslovil, že „Podle čl. 5Ústavy je politický systém České republiky založen na svobodném a dobrovolném vzniku a volné soutěži politických stran respektujících základní demokratické principy. Politická rozhodnutí vycházejí z vůle většiny vyjádřené svobodným hlasováním. Rozhodování většiny dbá ochrany menšin (čl. 6Ústavy). Ústavní soud proto uzavírá, že mají-li navrhovatelé jako představitelé moci zákonodárné za to, že jimi napadená právní úprava je nevhodná či vyvolávající negativní důsledky, mohou usilovat o změnu v rámci politické soutěže, nikoliv v rámci soudní kontroly ústavnosti, která ze své podstaty musí být omezena pouze na otázky ústavněprávní povahy. Pokud by snad Ústavní soud návrhu vyhověl, a rozhodoval sám místo zákonodárce, porušil by nejen shora citovaná ustanovení Ústavy, ale zejména by učinil zbytečnou soutěž politických stran. Především jejich úkolem je, podle mandátu získaného od jejich voličů a na základě toho stanovených politických priorit, předkládat nejvhodnější způsoby realizace sociálních práv zakotvených v hlavě čtvrtéListiny. To samozřejmě vždy z hlediska možností státního rozpočtu, podložených výsledky hospodaření státu, za které rovněž nesou politickou odpovědnost, a v rámci limitů daných příslušnými články Listiny základních práv a svobod.“. „Posoudit otázku účelnosti, vhodnosti a sociální spravedlnosti zákonné úpravy v této oblasti je pouze v pravomoci zákonodárce, do jehož činnosti Ústavní soud kromě případů zjištěné neústavnosti zasahovat nemůže. Jedná se totiž o otázky v podstatě politické, kam primárně spadá i celá oblast tzv. sociálních práv.“.
91. Ústavní soud arciť vzal též v úvahu, že reforma zdravotního systému v této fázi není dosud ukončena, i to, že ministr zdravotnictví Tomáš Julínek jako svědek vypověděl, že v brzké době budou připraveny návrhy dalších navazujících zákonů. Ústavní soud k tomu nyní dodává, že pokud by postupoval ve vztahu k jakékoliv reformě, tedy i reformě zdravotnictví, příliš aktivisticky, vytvořil by zajisté posléze judikaturu, která by a priori zavírala dveře jakýmkoliv reformním snahám. Ústavní soud vychází i z faktu, že účinky reformy lze hodnotit až poté, kdy již vytvořené mechanismy mohly začít fungovat, a dodává, že z pohledu posouzení ústavnosti napadených ustanovení mu přísluší pouze rozhodnout o základních principech, nikoliv již o konkrétní fakticitě.
92. Poté, kdy byly shledány důvody pro zachování maximální míry zdrženlivosti v obecné rovině ve vztahu k napadené právní úpravě jako celku, přistoupil Ústavní soud ze shora rozvedených pohnutek k testu rozumnosti. Zvolil tuto variantu testu v intencích bez odlišného stanoviska plénem přijaté části nálezu sp. zn. Pl. ÚS 83/06 (vyhlášen pod č. 116/2008 Sb.), dle něhož princip proporcionality „nemusí být vždy hlavním kritériem úvahy o ústavnosti toho kterého zákonného ustanovení. To proto, že princip proporcionality se uplatňuje zejména v oblasti lidských práv a základních svobod (hlava druháListiny); v oblasti práv hospodářských, sociálních a kulturních je však třeba přihlédnout k čl. 41 odst. 1Listiny, otevírajícímu široký prostor pro zákonodárce při volbě nejrůznějších řešení. Vzhledem k čl. 41 odst. 1Listiny nemusí být zákonná úprava v přísném vztahu proporcionality k cíli, který je regulací sledován, tj. nemusí jít o opatření v demokratické společnosti nezbytné, jak je tomu například u jiných práv, jichž se lze dovolávat přímo z Listiny (srov. však např. čl. 27 odst. 1, 2 a 3Listiny a práva tam uvedená, jež nejsou článkem 41 odst. 1 limitována). Testem ústavnosti v tomto smyslu projde taková zákonná úprava, u níž lze zjistit sledování nějakého legitimního cíle a která tak činí způsobem, jejž si lze představit jako rozumný prostředek k jeho dosažení, byť nemusí jít o prostředek nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší (test rozumnosti - srov. též nález sp. zn. Pl. ÚS 61/04, vyhlášen pod č. 16/2007 Sb.).“. Takový postup není ostatně ojedinělý. „Americká teorie pak hovoří o tzv. testu racionality (rational-basis test), podle něhož norma bude platná vždy, pokud je v rozumném vztahu k nějakému veřejnému cíli, a není zjevně důsledkem svévolného rozlišování“ (srov. M. Bobek, P. Boučková, Z. Kühn (eds.), Rovnost a diskriminace, Praha 2007, str. 47 – 48).
93. Ústavní soud se předtím, než i v této věci přistoupil k testu rozumnosti, zabýval charakterem sociálních práv a jejich odlišností danou článkem 41 odst. 1Listiny. Obdobně jako v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 2/08 konstatuje, že tato práva „nemají bezpodmínečnou povahu a je možné se jich domáhat pouze v mezích zákonů (čl. 41 odst. 1Listiny) ... V rámci těchto mezí má zákonodárce poměrně širokou možnost upravit provedení jednotlivých sociálních práv včetně možnosti jejich změn.“.
94. Ústavní soud se zabýval i dalšími specifiky charakteru sociálních práv. V nálezu Pl. ÚS 2/08 vyslovil, že sociální práva „jsou závislá zejména na ekonomické situaci státu. Úroveň jejich poskytování reflektuje nejen hospodářský a sociální vývoj státu, ale i vztah státu a občana, založený na vzájemné odpovědnosti a na uznání principu solidarity“.
95. Ústavní soud, byv si vědom toho, že „naproti právní vědě ... neboli praktické dogmatice mají jiné nauky, které se zabývají právem, nehledíce k cílům praktickým, jako dějepis právní, právní věda srovnávací a právní filozofie, povahu věd pomocných“ (srov. L. Heyrovský, Dějiny a systém soukromého práva římského, VI. vydání, Bratislava 1927, str. 9 – 10), předně pohlédl zorným úhlem těchto disciplín na okolnosti, za nichž bylo formulováno, za jakých je, bylo či nebylo ve vyspělých evropských státech uvedeno do ústavního pořádku, a konečně, jak bylo reálně v praxi českých zemí dosud aplikováno právo na ochranu zdraví, poskytování zdravotní péče a jak se vyvíjela organizace zdravotnictví. Jedná se o podstatné důvody, z nichž plyne, v čem dále spočívá specifikum sociálních práv, jak je dále shrnuto v nálezu.
96. Vzato pohledem dějepisu právního, resp. právní historie, zabýval se Ústavní soud otázkou vývoje a vztahu pacienta a lékaře, formováním institutu sociálních práv a jeho jak ústavně garantovaného, tak faktického naplnění. Již v dobách vzniku nejstarších právních památek byla lékařova pomoc, bez jakékoliv garance poskytované péče, hrazena pacientem. Svědčí o tom např. novodobě číslovaný „§ 215“ zákoníku starobabylónského panovníka Chammurapiho z 18. století před Kristem, dle něhož „jestliže lékař provedl plnoprávnímu občanu bronzovým nožem obtížnou operaci a plnoprávního občana uzdraví, nebo bronzovým nožem otevře oboční oblouk plnoprávního občana a uzdraví oko plnoprávného občana, vezme deset šekelů stříbra“, či „§ 216“, který stanoví, že odměna lékaře v případě příslušníka vrstvy naplno právních občanů vezme pět šekelů stříbra. Chammurapiho zákoník obsahuje i další kasuistická ustanovení „lékařského tarifu“ a úpravu trestní odpovědnosti lékaře za vadný lékařský zákrok (srov. J. Klíma, Nejstarší zákony lidstva. Chammurapi a jeho předchůdci, Academia, Praha 1979, str. 139). Obdobně pro české země jsou již počínaje středověkým obdobím k dispozici prameny nasvědčující tomu, že lékařská péče a léčiva byly pacientem hrazeny rovněž bez jakékoliv garance ochrany zdraví. Tento stav trval až do konce 1. poloviny 20. století (blíže viz např. P. Svobodný, L. Hlaváčková, Dějiny lékařství v českých zemích, Triton Praha 2004, str. 31, 46, 50).
97. Sociální práva, resp. práva spojená s poskytováním lékařské péče byla uvedena do evropských ústav až ve 20. století. Poprvé se tak stalo v tzv. stalinistické Ústavě Svazu sovětských socialistických republik, schválené VIII. mimořádným sjezdem sovětů SSSR dne 5. prosince 1936, resp. v její hlavě X v čl. 120. Podle tohoto článku „Občané SSSR mají právo na hmotné zaopatření ve stáří, jakož i pro případ nemoci a invalidity. Toto právo je zajištěno rozsáhlým rozvojem sociálního pojištění dělníků a zaměstnanců na účet státu, bezplatnou lékařskou pomocí pro pracující a rozsáhlou sítí lázeňských míst, která jsou dána k používání pracujícímu lidu.“ (srov. překlad in K. Malý, Prameny ke studiu dějin státu a práva socialistických zemí I. SSSR 1917 – 1945, Praha 1987, str. 128). Citovaná stalinistická Ústava z roku 1936 zakotvovala zároveň též zásadu, že »Práce v SSSR je povinností a věcí cti každého práce schopného občana podle zásady: „Kdo nepracuje, ať nejí!“«. Právní historie hodnotí ustanovení Ústavy o sociálních právech z r. 1936 tak, že „byla projevem nekonečné drzosti komunistické propagandy, která (také touto ústavou, vydávanou za pravdivý obraz sovětských poměrů) úspěšně mátla světovou demokratickou a zejména protifašistickou veřejnost. Žádné z těchto ustanovení nemělo adekvátní reálný dosah, všechno bylo v krutém nesouladu nejen s realitou praxe, ale většinou také s příslušnou zákonnou nebo podzákonnou úpravou“ (srov. D. Pelikán, Dějiny ruského práva, C. H. Beck, Praha 2000, str. 77). V českých zemích bylo právo na ochranu zdraví poprvé zakotveno v § 29 odst. 3 Ústavy Československé republiky č. 150/1948 Sb. (dále jen „Ústava z r. 1948“). Citované ustanovení § 29Ústavy z r. 1948 znělo: „(1) Každému přísluší právo na ochranu zdraví. Všem občanům přísluší právo na léčebnou péči a na zaopatření jak ve stáří, tak i při nezpůsobilosti k práci a při nemožnosti obživy. ... (3) Tato práva jsou zajištěna zákony o národním pojištění, jakož i veřejnou zdravotní a sociální péčí.“. Přijetí tohoto ustanovení předcházela formulace zásad zdravotní politiky v Košickém vládním programu a programu vlády vzešlé z voleb roku 1946. „Zdravotní politika nejvlivnější strany (KSČ) byla z velké části založena na projektech vypracovaných během války komunistickými lékaři. Vehementně propagovala sovětské vzory, i když ve formě modifikované v duchu středoevropských tradic sociálního lékařství“ (srov. Svobodný, Hlaváčková, Dějiny lékařství v českých zemích, str. 219). Z úprav předcházejících platnou právní úpravu je konečně třeba zmínit čl. 23 Ústavy Československé socialistické republiky č. 100/1960 Sb., dle něhož „(1) Všichni pracující mají právo na ochranu zdraví a na léčebnou péči, jakož i právo na hmotné zabezpečení ve stáří a při nezpůsobilosti k práci. (2) Tato práva jsou zajištěna péčí státu a společenských organizací o předcházení vzniku nemocí, celou organizací zdravotnictví, sítí léčebných a sociálních zařízení, stále se rozšiřující bezplatnou léčebnou péčí, jakož i organizovanou péčí o bezpečnost při práci, nemocenským pojištěním a důchodovým zabezpečením.“. V roce přijetí zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, »však proklamace, že „právo na péči o zdraví patří k základním občanským právům“ již spíše než reálný stav vyjadřovala jen tužby „strany a vlády“. Při dalším bilancování v r. 1970 již čelní představitelé našeho zdravotnictví přiznávali řadu problémů, které podle nich vyplývaly z dlouhodobého zanedbávání investic, „dědictví“ po kapitalistickém hospodářství, přežitků ve vztahu mezi lékařem a pacientem. Příznačné je, že většina potíží nového zdravotnického systému byla spatřována ve sféře ekonomiky, nikoliv politiky« (srov. Svobodný, Hlaváčková, Dějiny lékařství v českých zemích, str. 221). Situaci ve zdravotnictví v osmdesátých letech 20. století pak vědecká literatura z oboru dějin lékařství hodnotí jako kritickou s poukazem na to, že si kritický stav uvědomovali jak oficiální reprezentanti, tak kritikové vně i uvnitř režimu včetně mluvčích Charty 77, v dokumentech o zdravotnictví z let 1983 - 1985.
98. Ústavní soud se zabýval i argumentem navrhovatelů předneseným při ústním jednání dne 1. dubna 2008, že ústavodárce před přijetím Listiny zvažoval, zda do čl. 31Listiny zavést výslovně bezplatnost či nikoliv. Tím, že zvolil variantu bezplatnou, nelze dle navrhovatelů interpretovat ustanovení čl. 31 proti jeho smyslu právě v duchu varianty, která nebyla nakonec ústavodárcem přijata. Ústavní soud k tomu podotýká, že zejména v oblasti sociálních práv by mohl za určitých podmínek nastat i rozpor mezi vůlí ústavodárce a dobovou politickou realitou. „Jestliže v některých zemích Ústava neodpovídá politické realitě, není to proto, že ta či ona instituce nebo ta či ona forma nejsou života schopné, ale proto, že duch takové Ústavy je (dočasně) cizí politickým podmínkám dané země.“ (B. Mirkine-Guetzevitch, Les Constitutions de ľ Europe nouvelle, II. édition, Paris 1930, p. 53).
99. Ústavní soud nemůže přisvědčit v plném rozsahu tvrzení navrhovatelů, že právo na ... zdravotní péči zakotvuje v různém rozsahu i řada ústav evropských států. Z komparatistiky je patrné, že toto právo je ústavně garantováno v různém rozsahu spíše v ústavách států, které vstoupily do Evropské unie rokem 2004. Takové právo není např. garantováno v Nizozemí či Švédsku, jinde, např. ve Francii či Belgii je deklarováno toliko právo na lékařskou pomoc, nikoliv však na lékařskou pomoc bezplatnou. Často se v této souvislosti připomíná italská Ústava z r. 1947, která v čl. 32 „zaručuje chudým léčení zdarma“ (srov. překlad in: V. Klokočka, E. Wagnerová, Ústavy států Evropské unie, LINDE Praha 1997, str. 191). Z hlediska srovnávacího je nepochybně této věci nejblíže příklad slovenský, na nějž arciť upozorňují sami navrhovatelé, byť i s akcentem na odlišná stanoviska soudců Ludmily Gajdošíkové a Eduarda Báránye. Ústavní soud Slovenské republiky tak rozhodoval zmiňovaným nálezem sp. zn. PL. ÚS 38/03 ze 17. května 2004, č. 396/2004 Z. z., při analogickém znění čl. 40slovenské Ústavy a čl. 31 české Listiny obdobný návrh, týkající se „spoplatnenia určitej časti poskytovania zdravotnej starostlivosti poskytovanej na základě zdravotného poistenia, ako aj úkonov a činností, ktoré sice se zdravotnou starostlivosťou poskytovanou na základe zdravotného poistenia úzko súvisia, ale netvoria jej bezprostřednú súčasť“. Ústavní soud podotýká, že citovaný nález Ústavního soudu Slovenské republiky se v rámci právně srovnávací partie zabýval i argumentací nálezu Ústavního soudu České republiky sp. zn. Pl. ÚS 14/02. Ústavní soud Slovenské republiky konečně v právní větě svého nálezu (vyhlášeného pod č. 396/2004 Z. z.) vyslovil předpoklad, že »bezplatná starostlivost podľa čl. 40Ústavy má svoj „rozsah“, tj., že nie všetko sa poskytuje bezplatne«.
100. Ústavní soud se pro úvahy právněfilosofické zaměřil především na oblast lékařské etiky. V tomto směru předně konstatuje, že Hippokratova přísaha řeší etické aspekty při výkonu lékařského povolání, přičemž přísaha neobsahuje závazek k bezplatnému poskytování lékařské péče. Ústavní soud si je vědom rozdílu mezi ideální medicínou, tj. lékařskými postupy, které jsou v souladu s nejnovějšími poznatky vědy a techniky a dostupnou medicínou, tj. stavem praktické lékařské praxe. Odborná literatura uvádí, že ve století vědy a techniky se distance ideální a dostupné medicíny zvětšila. Dospívá k závěru, že »nelze předpokládat, že by matematika milosrdenství mohla trvale řešit rozpor mezi ideální a dostupnou medicínou. To proto, že ve výchozí rozvaze došlo k záměně problémů ekonomických za etické ... Ekonomie státu je limitujícím faktorem dostupné medicíny, nikoliv jediným, avšak nepochybně výrazným. Bohatý stát má zkrátka prostředky na to, aby snížil rozpor mezi ideální a dostupnou medicínou na nejnižší možnou míru. ... Problém ideální a dostupné medicíny se skutečně netýká „jen“ dialýzovaných pacientů, ale v různé podobě a naléhavosti naprosto všech. ... Celospolečenské prostoupení dané problematiky a náležitá informovanost jsou předpoklady účelné a účinné angažovanosti zdravých občanů ve prospěch strádajících« (srov. H. Haškovcová, Lékařská etika, Galén Praha 1994, str. 81 – 89).
101. Švýcarský publicista Jürgen Thorwald, k danému tématu napsal, že „lékaři musí dát politikům správná čísla“ (srov. J. Thorwald, Pacienti, Osveta, Bratislava 1975). „Základním protikladem zdravotní péče v dnešní České republice je schopnost poskytovat pacientovi péči na světové úrovni, ovšem silně limitovaná finančními možnostmi“ (srov. Svobodný, Hlaváčková, Dějiny lékařství v českých zemích, str. 222). Ze zprávy „Ekonomický přehled České republiky 2008“, vydané Organizací pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD), se podává, že „v první fázi reformy byly zavedeny malé regulační poplatky, krok, který OECD doporučovala již ve svém předchozím hodnocení a jenž by měl pomoci omezit potřebu zdravotní péče“ (srov. Policy Brief, OECD, duben 2008).
102. Ústavní soud ze shora uvedeného uzavřel, že test rozumnosti v případě sociálního práva je metodicky odlišný od testu, při němž je posuzována proporcionalita u základních práv, „neboť daleko více zde hrají roli aspekty sociálně ekonomické.“. Test racionality, zejména v situaci, kdy Ústavní soud dovodil, že by k zamítnutí nálezu mohlo dojít již z důvodu zachování zdrženlivosti, má zde navíc spíše orientační a podpůrnou povahu.
103. V kombinaci s požadavkem plynoucím z čl. 4 odst. 4Listiny lze vytýčit 4 kroky vedoucí k závěru o ústavnosti či neústavnosti zákona, jenž provádí ústavně garantovaná sociální práva:
1) vymezení smyslu a podstaty sociálního práva, tedy určitého esenciálního obsahu. Toto jádro sociálního práva v nyní posuzovaném případě vyplývá z čl. 31Listiny v kontextu čl. 4 odst. 4Listiny.
2) zhodnocení, zda se zákon nedotýká samotné existence sociálního práva nebo jeho skutečné realizace (esenciálního obsahu). Pokud se nedotýká esenciálního obsahu sociálního práva, dále
3) posouzení, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl; tedy zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních práv, a konečně
4) zvážení otázky, zda zákonný prostředek použitý k jeho dosažení je rozumný (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší.
104. Teprve při případném zjištění v kroku 2), totiž že zákon svým obsahem zasahuje do samotného esenciálního obsahu základního práva, by měl přijít na řadu test proporcionality, který by mimo jiné zhodnotil, zda zásah do esenciálního obsahu práva je odůvodněn naprostou výjimečností aktuální situace, která by takový zásah ospravedlňovala.
105. Z charakteru sociálních práv tedy plyne, že zákonodárce nesmí popřít jejich existenci a realizaci, ačkoliv jinak má široký prostor k vlastnímu uvážení.
106. Esenciálním obsahem (jádrem) čl. 31 věty druhé Listiny je ústavní zakotvení obligatorního systému veřejného zdravotního pojištění, který vybírá a kumuluje prostředky od jednotlivých subjektů (plátců), aby je mohl na základě principu solidarity přerozdělit a umožnit jejich čerpání potřebným, nemocným, chronikům. Ústavní garanci, na základě které se bezplatná zdravotní péče poskytuje, požívá pouze a jenom suma takto shromážděných prostředků.
107. Zákonem zavedené poplatky, jak vyplynulo i z provedeného dokazování, regulují přístup k zdravotní péči hrazené z veřejného pojištění, čímž zamezují jejímu nadužívání; to v důsledcích zvyšuje procento pravděpodobnosti, že se zdravotnická péče dostane opravdu těm skutečně nemocným. Tímto, skrze poplatky, dochází i k naplňování legitimního cíle ústavodárce, a to aniž by se použitý prostředek jevil nerozumným.
108. Proto napadenou právní úpravou nebyl popřen esenciální obsah ústavně zaručeného základního práva tak, jak byl popsán shora, přičemž zákonná úprava nevybočila ze sledování legitimního cíle a není očividně nerozumnou. Lze proto uzavřít, že daná kritéria napadenou právní úpravou překročena nebyla.
109. Ústavní soud, prováděje test racionality, posuzoval vztah ustanovení čl. 31, jenž v sobě zahrnuje právo na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péči, s cíly a účely, které si kladl zákonodárce přijetím napadené právní úpravy. Při posuzování vhodnosti zvolených institutů „je třeba dovozovat povinnost státu zajišťovat občanům dostatečnou ochranu před faktory ohrožujícími jejich zdraví a veřejnou zdravotní péči“ (srov. K. Klíma a kol., Komentář k Ústavě a Listině, březen 2005, str. 861). „Povinnosti státu v ochraně zdraví a práva každého na ochranu zdraví odpovídá i povinnost každého respektovat opatření k ochraně zdraví“ (srov. V. Pavlíček a kol., Ústava a ústavní řád České republiky II. Práva a povinnosti, 2. vyd., Praha 1999, str. 251). V testu racionality je posuzováno, zda napadená právní úprava nepřináší disproporční, byť - jak bude vyloženo dále - ústavně konformní zásah do vztahů pacienta, zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, na něž si bylo v období předcházejícím účinnosti platné právní úpravy zmíněným účastníkům zvyknout.
110. Ústavní soud pokládá za zjištěné, že účelem původních intencí zákonodárce ve vztahu k regulaci byl akcent na takovou organizaci zdravotnictví, která by zajistila kvalitnější faktickou realizaci čl. 31 věty prvé Listiny, resp. poskytování místně a časově dostačující a kvalitnější zdravotní péče. Tohoto cíle má být dosaženo i tím, že občané mají být napadenou právní úpravou vedeni i k solidárnímu chování ve vztahu k druhým, resp. těm, kteří potřebují náročnější zdravotní péči. Ústavní soud připomíná, že v nálezu Pl. ÚS 2/08 vyslovil, že „míra, v jaké se princip odpovědnosti a solidarity projevuje v právním řádu daného státu, určuje také charakter tohoto státu (např. jako státu sociálního). Míra uznání principu solidarity závisí na úrovni etického chápání soužití ve společnosti, její kulturnosti, ale i smyslu jednotlivce pro spravedlnost a sounáležitost s ostatními a sdílení jejich osudu v určitém čase a místě. Solidaritu lze z pohledu jednotlivce vnímat jako vnitřní či vnější. Vnitřní solidarita je dána citovou blízkostí vztahu k ostatním, je spontánní, uplatňuje se především v rodině a v dalších partnerských společenstvích. Stát do tohoto vztahu zpravidla nezasahuje, nebo jen velmi omezeně (viz rodinné právní vztahy upravené zákonem o rodině). Vnější solidarita tuto citovou blízkost postrádá, a souhlas jednotlivce s jejím uplatňováním je proto zdráhavější. Jedná se například o solidaritu bohatých s chudými, schopných s méně schopnými, zdravých s nemocnými. Stát v této oblasti uplatňuje svojí mocensko-vrchnostenskou funkci velmi aktivně. Přes princip solidarity se uskutečňuje přerozdělování, tj. pohyb přenášející zdroje od jedněch k druhým - těm potřebným“.
111. Ústavní soud pak v rámci testu rozumnosti zvažoval, zda i pro oblast sociálních práv platí zásada vyslovená již v čl. 4 Prohlášení práv člověka a občana v r. 1789, že „svoboda znamená možnost činit vše, co neškodí druhému“, a dovodil, že formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti. V okamžiku rozhodování nemá Ústavní soud za prokázané, že by zavedení institutu regulačních poplatků zcela jednoznačně neumožňovalo dosažení sledovaného cíle, opak se nadto podává z výpovědí svědků. Ministr zdravotnictví Tomáš Julínek tak např. uvedl, že „do lékáren se vrací za čtyři miliardy nepoužitých léčiv“ a že po účinnosti napadeného zákona „počet receptů v České republice poklesl o čtyřicet procent ... včetně regulačních poplatků, jak v ambulantní péči, tak při poskytování léků došlo již za prvé čtvrtletí k úspoře 1,75 miliardy korun“. Apriorní odsudek presumující bez jisté dávky respektu k práci expertů připravujících záměr reformy, že dosažení sledovaného cíle je vyloučeno, by byl pro futuro - jak je rozvedeno i dále - popřením možnosti jakékoliv empirické argumentace.
112. Bude povinností zákonodárce, aby po analýze dopadů regulačních poplatků u každého jednotlivého poplatku vyhodnotil, zda se nedotýká samotné existence či realizace práva vyvěrajícího z čl. 31Listiny, zda je jím sledován legitimní cíl a zda ten či onen poplatek je rozumným prostředkem k dosažení tohoto cíle, to vše i s vyhodnocením dopadů na možnosti různých skupin plátců regulačních poplatků v souvztažnosti s právy na finanční či jiné majetkové profity zakotvené zákony z jiných odvětví práva, než jsou zákony provádějící čl. 31Listiny. Z vyhodnocení musí pak zákonodárce vyvodit i případné derogační (popř. novelizující) důsledky. Stávající přezkum zákonné úpravy však umožňuje založit odůvodnění toliko na abstraktních ústavněprávních argumentech, nikoliv na faktických účincích zákona, které v řízení před Ústavním soudem není možno individuálně zjišťovat.