Vyhláška Ústřední národní pojišťovny, kterou se vydává léčebný řád.

Čl. 13.

Všeobecná ustanovení pro pojištěnce a rodinné příslušníky.

(1) Nejde-li o případ první pomoci, má pojištěnec (rodinný příslušník) vyhledati lékaře jen v jeho ordinačních hodinách. Před odevzdáním poukázky se přesvědčí, zda je řádně vyplněna.

(2) Nemůže-li se pojištěnec (rodinný příslušník) pro nemoc dostaviti k lékaři, může si vyžádati jeho návštěvu v bytě; mimo případ první pomoci je třeba požádati o návštěvu do 16 hodin, po případě do pozdějšího konce ordinačních hodin. Ve sporných případech rozhodne o nutnosti návštěvy pojišťovna.

(3) V době mimo ordinační hodiny (v noci, v neděli, ve svátek), není-li v místě trvale zavedena pohotovostní služba lékažská, mohou býti ordinace nebo návštěvy vyžadovány jen v případech první pomoci.

(4) Nemocný zachovává dále zejména tato ustanovení:

1. a) řídí se pokyny lékaře pojišťovny, dochází k němu v určenou dobu a v náležitém stavu a podrobí se předepsaným vyšetřením (ošetřením),
2. b) pravdivě a úplně odpovídá na dotazy lékaře a jiných orgánů pojišťovny, týkající se jeho zdravotního stavu a okolností souvisících s nemocí, zejména příčiny pracovní neschopnosti,
3. c) nepředstírá ani nezatajuje nemoc, po případě pracovní neschopnost,
4. d) zachovává životosprávu podle předpisů lékaře pojišťovny a vyhýbá se všemu, co by mohlo býti na překážku úspěšnému léčení, po případě co by mohlo prodlužovati jeho pracovní neschopnost,
5. e) užívá léků a pomocných prostředků, předepsaných lékařem pojišťovny, a neužívá bez jeho souhlasu jiných léků a pomocných prostředků,
6. f) dodržuje lékařský zákaz kouření a pití alkoholických nápojů,
7. g) není oprávněn seznamovati se s obsahem uzavřených zpráv, jež lékař nebo pojišťovna jeho prostřednictvím podává,
8. h) dbá náležitého způsobu chování k lékářům (ostatním zdravotnickým činitelům) a k jiným orgánům pojišťovny.

(5) Pojištěnec (rodinný příslušník) je povinen lékaři nebo pojišťovně oznámit, že nemoc vznikla pracovním úrazem, nebo že může jít o nemoc z povolání.

(6) Zjistí-li lékař nebo jiný orgán pojišťovny, že pojištěnec (rodinný příslušník) neplní povinnosti uložené mu zákonem nebo léčebným řádem, ohlásí to pojišťovně.

Čl. 14.

Všeobecná ustanovení.

(1) Pojišťovna poskytuje pojištěncům a rodinným příslušníkům péči o chrup podle dalších ustanovení; přitom platí předpisy o mimoústavním odborném ošetřování, obsažené v čl. 3 až 13.

(2) Je-li k provedení péče o chrup podle dalších ustanovení třeba předběžného povolení pojišťovny, vypracuje lékař nebo zubní technik předem podrobný písemný návrh na ošetření s rozpočtem, jejž pojištěnec (rodinný příslušník) předloží pojišťovně ke schválení. Ukáže-li se během provádění prací nutným změniti způsob nebo rozsah původně navržených prací, předloží lékař, zubní technik nový návrh.

(3) Na vyzvání pojišťovny je pojištěnec (rodinný příslušník) povinen podrobiti se předběžné, po případě též dodatečné prohlídce, kterou vykoná lékař určený pojišťovnou.

(4) Zlato, jeho slitiny a jiné drahé kovy, potřebné k provedení protetických prací, dodá zhotoviteli, po případě uhradí dodavateli pojištěnec nebo rodinný příslušník.

Čl. 15.

Ošetření chrupu a dutiny ústní.

(1) Pojišťovna poskytuje bezplatně pojištěncům (rodinným příslušníkům) ošetření chrupu a dutiny ústní jak v případech, kdy jde o onemocnění zubů, po případě dutiny ústní (čl. 2 odst 1), tak i v případech, kdy za účelem ošetření chrupu je třeba provedení úkonů konservačních, uvedených ve vyhlášce podle § 197 zákona.

(2) Smluvní lékař provádí bez předběžného povolení pojišťovny pouze takové stomatologické úkony, k jejichž provedení není třeba souhlasu podle vyhlášky vydané na základě § 197 zákona. Ostatní úkony vyžadují předběžného povolení pojišťovny. Totéž platí pro zubní techniky, pokud jsou k provedení léčebných úkonů oprávněni. V ambulatoriu pojišťovny se však veškeré úkony prováději bez předběžného povolení.

Čl. 16.

Umělá náhrada chrupu v jednoduchém provedení. Poskytování snímacích protéz.

(1) Za umělou náhradu chrupu v jednoduchém, vyhovujícím provedení se považují stálé snímací protézy z kaučuku, umělé pryskyřice nebo podobného materiálu.

(2) Pojišťovna poskytuje po předchozím povolení pojištěncům (rodinným příslušníkům), kromě případů uvedených v odstavci 3 větě druhé, bezplatně snímací protézu v jednoduchém, vyhovujícím provedení, její úpravu nebo doplnění. Na stálé snímací protézy v nákladnějším vyhotovení poskytuje pojišťovna příspěvek ve výši sazby za provedení jednoduché.

(3) Při opětovném poskytnutí snímací protézy po uplynutí 3 let platí ustanovení odstavce 2. Ve zvláštních případech, vyžadujících novou protézu před uplynutím 3 let, může pojišťovna poskytnouti příspěvek nebo plnou úhradu, jinak hradí pojištěnec (rodinný příslušník) náklady ze svého.

(4) V případech zvlášť odůvodněných výkonem povolání může pojišťovna poskytnouti prozatímní snímací protézu na dobu, než dojde k trvalé úpravě čelisti. Po této době se poskytne stálá snímací protéza za podmínek uvedených v odstavci 2.

Čl. 17.

Pevné náhrady chrupu (zubů).

(1) Pevnou náhradou chrupu (zubů) jsou inlaye, plášťové a čepové korunky, můstky a fixační dlahy.

(2) Na pevnou náhradu chrupu (zubů) poskytuje pojišťovna částečnou úhradu v částce 100 Kčs za kazdý zub (v můstku též za každý mezičlen), po případě za každý úkon na jednom zubu, pokud Ústřední národní pojišťovna v dohodě s jednotnou odborovou organisací nestanoví jinou částku; pojišťovna poskytuje také částečnou úhradu na opravy těchto pevných náhrad chrupu ve stejné výši. Úhrada pojišťovny činí nejvýše 75% celkového nákladu.

(3) Pojišťovna může nadto povoliti částečnou úhradu až do výše sazeb platných v zubním ambulatoriu pojišťovny:

1. a) byla-li ztráta zubů způsobena pracovním úrazem nebo nemocí z povolání;
2. b) je-li poskytnutí náhrady nutné za účelem zachování pracovní výkonnosti;
3. c) jde-li o pevnou náhradu předních zubů (v každé čelisti do počtu čtyř a kromně toho pilířů) u osob do 30 let;
4. d) v ojedinělých případech zvláštního zřetele hodných z důvodů sociálních.

(4) Pojištěnkám a manželkám (družkám pojištěnců) poskytuje pojišťovna v době 6 měsíců před porodem a 6 měsíců po porodu částečnou úhradu podle odstavce 2 až do výše 150 Kčs za jeden zub, při čemž neplatí ustanovení o omezení částečné úhrady na 75% celkového nákladu; ustanovení odstavce 3 není tím dotčeno. V ambulatoriu pojišťovny se tyto úkony provádějí bezplatně.

(5) Pojišťovna uhradí smluvnímu lékaři (zubnímu technikovi) plnou sazbou (§ 197 zákona) povolených úkonů. Poskytuje-li pojišťovna částečnou úhradu na chrup podle ustanovení odstavce 2 až 4, jakož i podle čl. 16 odst. 2 věty druhé, odst. 3 a 4, je pojištěnec (rodinný příslušník) povinen před provedením úkonu uhraditi pojišťovně rozdíl mezi plnou sazbou (§ 197 zákona) a částečnou úhradou.

Čl. 18.

Orthodontická péče.

(Rovnání zubů.)

(1) Pojišťovna poskytuje nutnou orthodontickou péči bezplatně.

(2) Orthodontické přístroje se propůjčují za podmínek stanovených obdobně podle čl. 23 odst. 9.

Čl. 19.

Pomoc lékaře a porodní asistentky.

(1) Pojištěnka (rodinná příslušnice) má od začátku těhotenství, při porodu a v šestinedělí nárok na vyšetření (ošetření) smluvním lékařem pojišťovny. Ve vysokém stupni těhotenství, při porodu a po porodu má též nárok na pomoc porodní asistentky.

(2) Jestliže těhotenství, porod a šestinedělí probíhají pathologicky, posuzují se jako nemoc (čl. 2 odst. 1) a podmínky i způsob ošetřování se řídí předpisy o ošetřování v nemoci. Totéž platí při potratu (čl. 2 odst. 3).

(3) Předpisy čl. 3 až 13 platí i při normálních (spontánních) porodech obdobně s tou odchylkou, že období, po které pojištěnka (rodinná příslušnice) nesmí měniti zvoleného ošetřujícího lékaře (čl. 4 odst. 2 a 3) se prodlužuje na celou dobu těhotenství a šestinedělí.

(4) Ustanovení čl. 3 až 13 platná pro lékaře se vztahují přiměřeně i na porodní asistentky při pomoci podle odstavce 1 věty druhé.

Čl. 20.

Dětská výbava.

(1) Pojištěnka (rodinná příslušnice) obdrží po 28. týdnu těhotenství dětskou výbavu pro novorozeně, sestavenou jednotně podle směrnic, které vydá Ústřední národní pojišťovna. Za tím účelem předloží pojištěnka (rodinná příslušnice) na tiskopise vydaném pojišťovnou potvrzení lékaře o pravděpodobném dni porodu.

(2) Při porodu dvojčat nebo více dětí se poskytuje výbava pro každé novorozené dítě zvlášť.

(3) Pokud nebude možno poskytovati dětskou výbavu, bude pojišťovna vypláceti namísto ní — bez dokladu o zakoupení - peněžitou náhradu. Peněžitá náhrada odpovídá hodnotě dětské výbavy, jejíž jmenný seznam a výčet určí Ústřední národní pojišťovna směrnicemi podle odstavce 1. Dokud nebude stanoveno jinak, činí peněžitá náhrada Kčs 750.—.

(4) Narodí-li se dítě mrtvé, odečte se částka vyplacená na dětskou výbavu z porodného. Vydává-li pojišťovna dětskou výbavu, činí příslušná částka pouze skutečné výlohy pojišťovny na opatření výbavy, nejvýše však částku uvedenou v odstavci 3.

Čl. 21.

Předpisování léků.

(1) Pojišťovna poskytuje pojištěnci (rodinnému příslušníku) při mimoústavním ošetřování v nemoci, při péči o chrup i při pomoci v mateřství na svůj účet účelné a hodnotné léky, předepsané po vyšetření zdravotního stavu smluvním lékařem.

(2) Léky na účet pojišťovny předpisuje nemocnému smluvní lékař na tiskopisech vydaných pojišťovnou; přitom rozhoduje o potřebě, druhu a množství léků podle směrnic pro účelné a hodnotné předpisování léků vydaných Ústřední národní pojišťovnou. Předpis léků, odchylující se od těchto směrnic, podléhá schválení pojišťovny.

(3) Na účet pojišťovny nelze předpisovat přípravky uvedené ve směrnicích, zejména:

1. a) přípravky k účelům kosmetickým a hygienickým,
2. b) ústní vody a zubní pasty,
3. c) umělá sladidla osobám starším 1 roku,
4. d) stolní minerální vody,
5. e) ovocné šťávy,
6. f) vína,
7. g) jiné alkoholické nápoje,
8. h) prostředky k zamezení těhotenství a vyhnání plodu,
9. ch) homeopatické přípravky,
10. i) dietetické a posilující přípravky osobám starším 10 let, pokud pojišťovna předem neschválí takový předpis na odůvodněný návrh ošetřujícího lékaře.

Čl. 22.

Vydávání léků.

(1) Léky předepsané lékařem na účet pojišťovny se bezplatně vydávají

1. a) v lékárnách provozovaných v rámci národního podniku podle ustanovení §§ 3 a 6 zákona č. 271/1949 Sb.
2. b) v jiných lékárnách provozovaných jednotlivci (§ 8 uvedeného zákona),
3. c) prostřednictvím lékařů a lékárníků pojišťovny (§§ 14 a 15 uvedeného zákona).

(2) Ústřední národní pojišťovna upraví v rámci platných předpisů závazně způsob, jak mají lékárny vydávati léky a jak je mají pojišťovně účtovati.

(3) Pojišťovna nehradí náklady za léky, předepsané nesmluvním lékařem, ani za léky, které nebyly předepsány lékařem nebo které byly opatřeny jiným způsobem než podle odstavce 1.

(4) Léky předepsané v případech první pomoci a v ostatních případech uvedených v čl 7 odst. 13, jejichž předpis nesmluvní lékař označil vhodným způsobem (na př.: „první pomoc“, „na zálohu“), hradí pojišťovna jen, dá-li si pojištěnec (rodinný příslušník) potvrditi pojišťovnou dodatečně předpis těchto léků. Bude-li takto potvrzený předpis předložen lékárně do 21. dne od vydání léků, jest lékárna povinna vrátiti zálohu nebo zaplacenou částku a vyúčtovati léky přímo pojišťovně.

(5) Provozovatel lékárny ani smluvní lékař nesmějí požadovati od pojištěnce (rodinného příslušníka) jakoukoli úplatu za vydané léky, které byly předepsány na účet pojišťovny.

(6) Zneužití předpisů léků, svémocné provádění oprav a padělání předpisů a vydávání jiného zboží než léků předepsaných je trestné a zakládá povinnost k náhradě škody.

Čl. 23.

Všeobecná ustanovení.

(1) Pojišťovna poskytuje nebo půjčuje bezplatně pojištěncům (rodinným příslušníkům) potřebné therapeutické a orthopedické pomůcky (pomocné prostředky) za podmínek a v rozsahu podle dalších ustanovení.

(2) Potřebné pomůcky se poskytují v jednoduchém a účelném provedení. Na pomůcky v jiném provedení lze poskytnouti pouze příspěvek do výše nákladu, jehož by si vyžádalo jednoduché a účelné provedení. Na určitý druh (značku) léčebné pomůcky není nároku.

(3) Pokud je k řádnému užívání pomůcky nebo ke zmírnění obtíží, spojených s jejím užíváním, třeba příslušenství pomůcky, poskytuje pojišťovna i potřebné příslušenství.

(4) Nákladnější pomůcky therapeutické a pomůcky orthopedické, u nichž je potřeba pouze dočasná, po případě zanikne-li důvod k jejich používání a kterých lze upotřebiti pro jinou osobu, pojišťovna pouze půjčuje.

(5) Pojištěnec (rodinný příslušník) je povinen s pomůckou řádně zacházeti a udržovati ji v dobrém stavu.

(6) V nutných případech poskytuje pojišťovna též opravy poškozených (opotřebovaných) a obnovení pomůcek zničených (ztracených). Pojišťovna může však na udržování pomůcky poskytovati přiměřený úhrnkový příspěvek. Všeobecně pro určité druhy pomůcek nebo jednotlivě pro zvláštní případy může býti stanovena pojišťovnou nejkratší používací doba.

(7) Při zaviněném poškození (zničení, ztrátě) půjčené pomůcky nebo při opotřebování před uplynutím nejkratší používací doby, je uživatel povinen uhraditi náklady, opravy nebo obnovení pomůcky.

(8) Nárok na užívání půjčené pomůcky zaniká, odpadne-li její potřeba; pomůcka může býti pojišťovnou odňata, jestliže jí pojištěnec (rodinný příslušník) neužívá.

(9) Podrobnosti o poskytování a půjčování pomůcek určí směrnice.

Čl. 24.

Řízení při poskytování pomůcek.

(1) K poskytování pomůcek je třeba návrhu smluvního lékaře nebo léčebného (ošetřovacího ústavu). U pomůcek, na něž se vztahuje ustanovení čl. 25 odst. 2 písm. b) nebo čl. 26 je dále třeba předběžného povolení pojišťovny, před nímž si pojišťovna může vyžádati posudek odborného lékaře (ústavu), po případě výrobce. U orthopedických pomůcek může si pojišťovna vyžádati též předběžný rozpočet pořizovacího nákladu.

(2) Pomůcky předepsané nesmluvním lékařem nemohou býti poskytnuty na účet pojišťovny, leč by pojišťovna ve výjimečných případech uznala jejich nutnou potřebu a předem potvrdila předpis lékaře.

(3) Pomůcky podle odstavce 1 vydávají:

1. a) pojišťovny (§ 211 odst. 1 zákona),
2. b) lékárny (čl. 22),
3. c) smluvní dodavatelé.

(4) Lékárny a smluvní dodavatelé vydávají řádně předepsané, po případě povolené pomůcky bezplatně a účtují je pojišťovně za stanovené, po případě za sjednané ceny. Jednotné předpisy o účtování a úhradě účtů za pomůcky vydá Ústřední národní pojišťovna.

(5) Pojišťovna může pomůcku sama dodati nebo objednati, po případě určiti dodavatele. Nemůže-li takto zprostředkovati dodání, poskytne přiměřenou náhradu za opatřenou povolenou pomůcku.

(6) Opatřil-li si pojištěnec (rodinný příslušník) mimo případ uvedený v odstavci 5 větě druhé, pomůcky svým nákladem poskytne pojišťovna příspěvek až do výše nákladů, za které by je v jednoduchém a účelném provedení sama opatřila, jestliže opatření pomůcky uzná za nezbytně nutné.

Čl. 25.

Therapeutické pomůcky.

(1) Pojišťovna poskytuje, po případě půjčuje nemocnému bezplatně therapeutické pomůcky, předepsané, po případě potvrzené lékařem pojišťovny.

(2) Směrnice (čl. 23 odst. 9) určí, které therapeutické pomůcky se poskytují:

1. a) pouze na předpis lékaře bez předchozího povolení pojišťovny,
2. b) na předchozí povolení pojišťovny k návrhu lékaře.

Čl. 26.

Orthopedické pomůcky (všeobecně).

Pojišťovna poskytuje:

1. A) protézy, t. j. pomůcky, jež mají nahraditi ztracené tělesné orgány, a to:
   1. a) zpravidla protézy jednoduché, jež mají nahraditi ztracený (deformovaný) orgán,
   2. b) je-li toho třeba pro výkon povolání, protézy plastické, jež mají zakrýti tělesnou vadu,
   3. c) protézy kombinované [podle písm. a) a b)],
   4. d) v nutných případech mechanické protézy (s jemnou mechanikou), jejichž mechanismus je zvlášť konstruován k tomu, aby protéza vykonávala pohyb;

1. B) jiné orthopedické pomůcky, jež mají odvrátiti nebo zmírniti následky snížení pracovní schopnosti.

Čl. 27.

Protézy.

(1) Protézy horních končetin lze poskytovati za předpokladu čl. 26 písm. a), a to zpravidla v jednom vyhotovení, pokud povoláním nebo zvláštní potřebou postiženého není odůvodněno poskytnutí dvojího vyhotovení. Poskytují-li se protézy ve dvojím vyhotovení, povoluje se zpravidla jedno vyhotovení jednoduché s potřebnými nástrčky, druhé může býti povoleno, je-li to odůvodněno, podle přání postiženého buď jako protéza kombinovaná (ve zvláštních případech protéza mechanická) nebo jako protéza plastická.

(2) Příslušenstvím protéz horních končetin jsou pahýlové punčošky a rukavice na protézy.

(3) Protézy horních končetin lze obnoviti zpravidla nejdříve po čtyřech letech, příslušenství zpravidla po jednom roce.

(4) Protézy dolních končetin se poskytují zpravidla ve dvojím vyhotovení, při čemž druhá protéza se poskytuje, až pahýl nabude konečné podoby. Místo protézy může býti poskytnuta podle osobní potřeby postiženého a podle potřeby jeho činnosti vhodná chůda.

(5) Příslušenstvím protéz dolních končetin jsou: berle nebo hole, pahýlové punčošky, pera do chodidla, gumové tahy, klíče nebo špičky; jako příslušenství lze poskytnouti též orthopedickou vložku do boty, po případě orthopedickou obuv s ohledem na nezraněnou nohu, je-li to nutné, aby byly zmírněny následky po zranění nebo aby bylo zabráněno zhoršení tělesného stavu (ploská noha); ustanovení čl. 28 odst. 2 platí při poskytnutí orthopedické obuvi obdobně.

(6) Protézy dolních končetin lze obnoviti zpravidla nejdříve po dvou letech, příslušenství zpravidla po jednom roce, orthopedickou obuv podle čl. 28 odst. 3.

(7) Oční protézy se poskytují v případě potřeby.

(8) Paruka se poskytuje osobám, které pozbyly vlasů, pokud ztráta vlasů má nebo může míti vliv na výkon povolání.

Čl. 28.

Jiné orthopedické pomůcky.

(1) Orthopedická obuv se poskytuje po prvé zpravidla ve dvojím vyhotovení (po dobu vázaného prodeje obuvi pouze v jednom vyhotovení) po vyzkoušení obuvi:

při zkrácení dolní končetiny (zpravidla aspoň o 3 cm),

při znetvoření, ochrnutí nervstva nebo jiných stavech dolních končetin, které nelze jinak napraviti.

(2) Při poskytnutí orthopedické obuvi připlácí pojištěnec (rodinný příslušník) částku, kterou by byl povinen zaplatiti za normální obuv, a to Kčs 300.— u osob starších čtrnácti let, u osob mladších Kčs 150.— za každý pár, pokud by Ústřední národní pojišťovna nestanovila jinou částku.

(3) Orthopedická obuv se obnovuje v případě potřeby, u pracujících a u dětí do 14 let věku zpravidla nejdříve po 12 měsících, u jiných osob zpravidla nejdříve po 18 měsících.

(4) Podpěrné přístroje pro horní nebo dolní končetiny se poskytují k nápravě nebo k zabránění následků tělesných vad. O jejich obnovení, příslušenství a jeho obnovy platí ustanovení čl. 27 obdobně.

(5) Přimidla (korsety) se poskytují při zranění nebo vadách páteře. Obnovují se zpravidla nejdříve po čtyřech letech.

(6) Vozíky s příslušenstvím se půjčují při oboustranné ztrátě nebo ochrnutí dolních končetin, a to buď jako vozíky pro nemocné (nemůže-li uživatel sám vozíkem pohybovati), nebo jako mechanické vozíky s pákovým převodem (je-li schopen užívati paží k pohybování vozíkem). V případech hodných zvláštního zřetele může pojišťovna půjčiti vozík i při ztrátě nebo ochrnutí jedné nohy. Půjčením vozíku není uživatel vyloučen z poskytnutí jiných pomůcek pro náhradu dolních končetin, umožňují-li mu pohybovati se mimo vozík.

(7) Opatří-li si pojištěnec (rodinný příslušník) se souhlasem pojišťovny vozík s motorovým pohonem, poskytne mu pojišťovna místo zapůjčení vozíku částečnou úhradu ve výši ceny vozíku podle odstavce 6. Potřebuje-li pojištěnec (rodinný příslušník) motorový vozík pro výkon povolání, poskytne se částečná úhrada ve výši ceny vozíku zesílené konstrukce. Částečnou úhradu poskytne pojišťovna jen, je-li pojištěnec (rodinný příslušník) způsobilý vozík říditi; pojišťovna si může při poskytnutí částečné úhrady vyhraditi právo předkupní nebo jiná práva. Pohonné látky pojišťovna nehradí.

(8) Biomechanické přístroje se půjčují při vrozeném vykloubení kyčelních kloubů u dětí po odborném lékařském vyšetření.

(9) Mimořádné pomůcky mohou býti ve zvláštních případech poskytnuty vzhledem k tělesnému stavu a sociálnímu postavení uživatele.