Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 7/25 ve věci návrhu na zrušení příloh č. 1 a 10 vyhlášky č. 314/2024 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad za hrazené služby a regulačních omezení pro rok 2025
12. Ministerstvo považuje návrh na zrušení příloh č. 1 a č. 10úhradové vyhlášky za nedůvodný. V obsáhlém vyjádření zpochybňuje argumentaci navrhovatelky, přičemž zdůrazňuje, že koeficienty centralizace reagují na vědecky podložené poznatky, podle nichž centralizace péče vede u vysoce specializovaných zákroků k lepším výsledkům léčby, v některých případech navíc při současném snížení zdrojů vynaložených na tuto léčbu. Odkazuje přitom na několik vědeckých studií a doporučení (str. 5 až 6 vyjádření). Smyslem koeficientu centralizace je přesun péče na pracoviště se statutem centra vysoce specializované péče za účelem dosažení vyšší kvality a v některých případech i efektivity vynakládání zdrojů. Vedle toho rozporuje tvrzení navrhovatelky, že by v centrech vysoce specializované péče na straně jedné a u ostatních poskytovatelů na straně druhé šlo o poskytování péče za stejných podmínek. Poskytovatel vysoce specializované péče musí k získání statutu splnit celou řadu podmínek, které poskytovatel bez tohoto statutu plnit nemusí, což lze ověřit i v jednotlivých výzvách k udělení statutu centra, zveřejňovaných ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. Kromě minimálního počtu definovaných zákroků za stanovené časové období (zákroků, u nichž jsou úhrady koeficienty centralizace ovlivněny) jde i o nadstandardní požadavky na personál a věcné a technické zabezpečení, a to nad rámec právními předpisy stanovených minimálních požadavků pro udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb. V některých případech jsou nadto ještě nastavené podmínky pro dostupnost navazující péče, které poskytovatelé bez statutu centra vysoce specializované péče plnit nemusí.
13. Vzhledem k vícezdrojovému financování zdravotní péče je chybný předpoklad navrhovatelky, že veškeré započtené náklady má financovat systém veřejného zdravotního pojištění. Z odůvodnění úhradové vyhlášky, na které poukazuje navrhovatelka, nelze dovodit, že nemocnice budou na akutní lůžkové péči ve ztrátě 5 %. Podle ministerstva je podstatná ta část odůvodnění úhradové vyhlášky, podle níž by se celková meziroční finanční situace nemocnic neměla zhoršovat. Zpochybňuje tvrzení, že výše úhrad stanovená úhradovou vyhláškou nepokrývá ani náklady (především menších) nemocnic na péči. Na datech o hospodářských výsledcích regionálních nemocnic reportovaných nemocnicemi Ústavu zdravotnických informací a statistiky (dále jen „ÚZIS“) lze doložit, že podíl malých nemocnic ve ztrátě je relativně nízký a postupně se snižuje; v roce 2019 dosahoval podíl regionálních nemocnic ve ztrátě 14,29 %, v roce 2023 šlo o 9,52 %. Chtějí-li menší nemocnice, aby měl stát podrobnější představu o jejich skutečných nákladech, mohou se ve větší míře zapojit do referenční sítě poskytovatelů CZ-DRG, neboť nákladová sazba je kalkulována právě z dat této referenční sítě zahrnující jen asi polovinu hospitalizačních případů akutní lůžkové péče.
14. Ministerstvo dále zdůraznilo, že na datech z referenční sítě poskytovatelů zpracovalo analýzu nákladovosti nemocnic podle jejich velikosti. Poměr nákladů referenčních nemocnic typu 1 (fakultní, velké krajské a specializované nemocnice) vůči nákladům referenčních nemocnic typu 2 (ostatní nemocnice) na jednotku relativní váhy ukazuje, že náklad nemocnic prvního typu je na jednotku relativní váhy o 23,3 % vyšší. Tento výsledek přesvědčivě dokazuje, že velikost nemocnic navyšuje náklady na jednotku relativní váhy poskytované péče a odůvodňuje rozdíly individuálních základních sazeb. Koeficienty centralizace přitom představují motivační prvek pro právními předpisy předpokládanou, transparentně a dlouhodobě komunikovanou centralizaci vybrané péče za účelem odbornou literaturou doloženého zlepšování její kvality a výsledků pro pojištěnce. Individuální základní sazby pak představují způsob, jak zohlednit odlišné náklady různých zařízení na péči zařazenou do stejných CZ-DRG skupin (nicméně nikoliv za stejnou péči). Pokud by ministerstvo vybralo nejpatrnější možný případ z hlediska kombinace různých CZ-DRG skupin a typů nemocnic, rozdíl v průměrné nákladnosti „srdečního selhání“ je mezi nemocnicí typu 1 a typu 2 až 413 %. U „hypertenze“ by obdobně kalkulovaný rozdíl v průměrné nákladnosti činil až 241 %. Rozdílná výše individuálních základních sazeb je tedy v nejobecnější rovině odůvodněna tím, že v oblastech péče, v nichž ji lze dovodit zpětně nebo v nichž se podle ní hradí, není péče zařazená ve stejné CZ-DRG skupině mezi různými poskytovateli dostatečně nákladově, klinicky a kvalitativně homogenní, nejde tedy o stejnou péči poskytovanou za stejných podmínek. Fakticky platí, že nejmenší (regionální) nemocnice jsou v průměru méně specializované a poskytují v průměru méně komplikovanou péči než větší nemocnice nebo jednotky vysoce specializovaných nemocnic, jako je například Institut klinické a experimentální medicíny. Byť lze v teoretické rovině sjednotit úhrady pro všechny nemocnice a věřit, že malé a střední nemocnice budou poskytovat péči na stejné úrovni specializace jako nemocnice velké a specializované, vzhledem k celkovým finančním možnostem systému je ministerstvo přesvědčeno, že by to fakticky vedlo pouze k přeplácení malých nemocnic, zatímco specializované nemocnice by musely omezit nejspecializovanější péči, neboť by na ni nebyl odpovídající objem prostředků, nebo by musely být dofinancovány provozními dotacemi.
15. Argumentaci navrhovatelky o porušení práva pojištěnců na bezplatnou zdravotní péči podle čl. 31Listiny považuje ministerstvo za nerelevantní. Pojištěnec může své právo využít u poskytovatele podle svého výběru bez regionálních omezení, protože již mnoho let neplatí spádová příslušnost pojištěnců do zdravotnických zařízení. I pokud pojištěnec nebude své právo moci využít u jednoho poskytovatele, například u nejbližší regionální nemocnice, může ho využít u kteréhokoliv z jiných poskytovatelů, včetně těch se statutem centra vysoce specializované péče. Skutečnost, že to může znamenat zvýšení vzdálenosti mezi nemocnicí a bydlištěm pojištěnce, sama o sobě nepostačuje k dovození narušení práva pojištěnce na bezplatnou zdravotní péči, tím spíše, pokud by se zvolený poskytovatel nacházel v dojezdové vzdálenosti podle nařízení vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb. Při udělování statutu centra vysoce specializované péče se nadto ministerstvo vždy snaží přihlížet i ke geografickému rozložení těchto poskytovatelů. Nelze se přitom ztotožnit ani s argumentací navrhovatelky, že napadené přílohy úhradové vyhlášky zasahují do práva územních samosprávných celků na samosprávu. Úhradová vyhláška stanoví úhrady za péči na základě racionální úvahy založené na objektivních skutečnostech a do majetkové sféry územních samospráv přímo nezasahuje. Zákon nepočítá s žádnou účastí orgánů územních samosprávných celků na procesu vydávání úhradové vyhlášky nad rámec možnosti jejího ovlivnění politickými prostředky.
IV./b Replika navrhovatelky
16. Ústavní soud zaslal vyjádření ministerstva navrhovatelce na vědomí a k případné replice. Navrhovatelka této možnosti využila a v replice uvedla, že vyjádření ministerstva je založeno na vnitřně rozporných a účelových tvrzeních, která nevyvrací podstatu jejího návrhu. Argumentace, že systém počítá s pokrytím nákladů poskytovatelů zdravotní péče z jiných zdrojů, než je veřejné zdravotní pojištění, zejména z dotací, je podle navrhovatelky v přímém rozporu s čl. 31Listiny. Ministerstvo dále ignoruje skutečnost, že přiznaná úhrada ve výši přibližně 95 % nákladů se týká pouze menší části péče hrazené formou případového paušálu. U ostatních, historicky podfinancovaných, segmentů péče je reálná úhrada nákladů ještě výrazně nižší. Kvantifikuje-li ministerstvo ve vyjádření, že náklady nemocnic typu 1 jsou o 23,3 % vyšší než náklady menších nemocnic typu 2, přiznává tím, že úhradovou vyhláškou „konzervuje a odměňuje“ historicky vzniklou a zjevně nižší efektivitu velkých nemocnic. Takový systém přitom popírá smysl volné soutěže a je v rozporu s právem svobodně podnikat podle čl. 26 odst. 1Listiny. Ministerstvo se nezabývá zjišťováním skutečných a oprávněných nákladů na poskytnutou péči, ale pouze mechanicky valorizuje historické nespravedlnosti. Podfinancování regionálních nemocnic se dále přímo promítá do jejich konkurenceschopnosti na trhu práce a zasahuje do samotné podstaty práva na ochranu zdraví podle čl. 31Listiny.
IV./c Sdělení veřejného ochránce práv
17. Veřejný ochránce práv sdělil Ústavnímu soudu, že svého práva podle § 69 odst. 3 zákona o Ústavním soudu nevyužije a do řízení jako vedlejší účastník nevstoupí.
IV./d Ústní jednání
18. Ústavní soud dospěl k závěru, že od ústního jednání nelze očekávat další objasnění věci, pročež v souladu s § 44 zákona o Ústavním soudu rozhodl ve věci bez jeho nařízení.