Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 7/25 ve věci návrhu na zrušení příloh č. 1 a 10 vyhlášky č. 314/2024 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad za hrazené služby a regulačních omezení pro rok 2025
24.Úhradová vyhláška je jedním z nástrojů, kterými stát zajišťuje naplňování práva na bezplatnou zdravotní péči podle čl. 31Listiny ve spojení s čl. 12 odst. 1Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech. Úhradová vyhláška vydaná na základě § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění má současně povahu cenové regulace (nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13, bod 48 odůvodnění), která zasahuje do práva na podnikání podle čl. 26 odst. 1Listiny, jehož se lze nicméně domáhat pouze v mezích zákonů provádějících toto právo (čl. 41 odst. 1Listiny). Navrhovatelka přitom namítá neústavní porušení práva svobodně podnikat podle čl. 26 odst. 1Listiny. Ústavní soud při posouzení ústavnosti právní úpravy s právem podnikat, které je Listinou systematicky řazeno do hlavy čtvrté (hospodářská, sociální a kulturní práva), postupuje podle testu racionality [srov. nálezy ze dne 5. 10. 2006 sp. zn. Pl. ÚS 61/04 (N 181/43 SbNU 57; 16/2007 Sb.), ze dne 24. 4. 2012 sp. zn. Pl. ÚS 54/10 (N 84/65 SbNU 121; 186/2012 Sb.) nebo sp. zn. Pl. ÚS 19/13], sestávajícího se z následujících čtyř kroků: (1) vymezení esenciálního obsahu příslušného práva, (2) zhodnocení, zda se právní předpis (ne)dotýká samotné existence tohoto práva, (3) posouzení, zda právní úprava sleduje legitimní cíl (zákaz svévole), a (4) posouzení, zda zákonný prostředek použitý k jeho dosažení je rozumný (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší. Dospěje-li přitom Ústavní soud při druhém kroku tohoto testu k závěru, že napadená úprava zasahuje do esenciálního obsahu práva na svobodné podnikání podle čl. 26 odst. 1Listiny, posoudí přípustnost takového zásahu podle „přísnějšího“ testu proporcionality, jako testu tří kroků spočívajících v posouzení legitimity a nezbytnosti sledovaného cíle v demokratické společnosti, v posouzení racionality spojení mezi cílem a prostředky vybranými k jeho prosazení a konečně v posouzení toho, zda neexistují alternativní způsoby dosažení cíle, jejichž využití by učinilo zásah do základního práva méně intenzivní, popř. jej zcela vyloučilo [viz např. nález ze dne 13. 5. 2014 sp. zn. Pl. ÚS 44/13 (N 90/73 SbNU 497; 130/2014 Sb.)].
25. K esenciálnímu obsahu práva podle čl. 26 odst. 1Listiny Ústavní soud již v nálezu ze dne 8. 12. 2015 sp. zn. Pl. ÚS 5/15 (N 204/79 SbNU 313; 15/2016 Sb.), kterým zamítl návrh na zrušení úhradové vyhlášky pro rok 2015, vymezil, že podstatou a smyslem základního práva podnikat podle čl. 26 odst. 1Listiny je svoboda vykonávat určitou výdělečnou činnost samostatně na vlastní účet a odpovědnost za účelem dosažení zisku.
26. Napadené přílohy úhradové vyhlášky se jádra práva na svobodné podnikání podle čl. 26 odst. 1Listiny zjevně nedotýkají. Byť navrhovatelka zásah do samotné podstaty tohoto práva namítla, žádné tvrzené okolnosti nenaznačují, že by k takovému zásahu mohlo dojít, a proto ani Ústavní soud neprovedl navržené důkazy, jelikož tvrzení, která jimi měla být prokázána, nemohou vyvrátit dále přijaté závěry. Navrhovatelka zpochybňuje především koeficient centralizace, který podle ní prohloubí hospodářské ztráty zejména menších nemocnic. V souvislosti s tím je však potřeba zdůraznit, že koeficient centralizace je stanoven toliko u vybraných DRG skupin v částech „E“ až „G“ přílohy č. 10úhradové vyhlášky, u nichž jsou finančně zvýhodněni poskytovatelé se statutem centra vysoce specializované péče, kteří musí splňovat vyšší personální i technické požadavky než poskytovatelé bez tohoto statutu (viz níže bod 30). Pro DRG skupiny vymezené v částech „A“ až „D“, jakož i v části „H“ se pak koeficient centralizace nepoužije vůbec. Již vzhledem k tomu, že u drtivé většiny DRG skupin není koeficient centralizace zaveden, nelze přisvědčit argumentaci navrhovatelky, že by napadenými přílohami úhradové vyhlášky došlo k faktickému znemožnění práva nemocnic bez statutu centra vysoce specializované péče na podnikání. Výši případného hospodářského zisku nebo ztráty totiž zjevně nelze posuzovat z pohledu několika vybraných diagnóz – například srdečního selhání a hypertenze, u nichž navrhovatelka namítá, že výše úhrady nepokryjí ani náklady menších nemocnic na léčbu – nýbrž v kontextu všech DRG skupin a celkových ekonomických ukazatelů příslušných poskytovatelů. Navrhovatelka kvalifikovaně nepopírá, že podle dat ÚZIS, na která se ministerstvo odvolalo ve vyjádření (viz bod 13 výše), je ve ztrátě zhruba „jen“ desetina regionálních nemocnic, přičemž procento regionálních nemocnic ve ztrátě se každoročně snižuje. V posuzované věci lze přitom plně odkázat na závěry, k nimž dospěl Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/15, v němž posuzoval mimo jiné tzv. koeficient přechodu pojištěnců v úhradové vyhlášce pro rok 2015. V tomto nálezu zdůraznil, že „stanovený způsob výpočtu výše úhrad nevylučuje, že někteří poskytovatelé zdravotních služeb budou (případně i po dobu více let) hospodařit se ztrátou, ani tato skutečnost se však sama o sobě nedotýká podstaty a smyslu práva podnikat. Každý poskytovatel musí především sám usilovat o to, aby byla jeho činnost co nejefektivnější a aby mu při ní nevznikaly zbytečné náklady. I kdyby se přitom ukázalo, že někteří poskytovatelé vzhledem ke konkrétním podmínkám v místě svého podnikání za současného nastavení výše úhrad fakticky nemohou dosáhnout zisk, v rovině uvedeného práva by šlo o důsledek jejich vlastního rozhodnutí ohledně způsobu a místa podnikání a s ním spojeného podnikatelského rizika“.
27. Namítá-li navrhovatelka, že ministerstvo v odůvodnění úhradové vyhlášky počítá s tím, že z veřejného zdravotního pojištění bude hrazeno „pouze“ 95 % nákladů akutní lůžkové péče, což nuceně povede k hospodářské ztrátě poskytovatelů (bod 6 výše), dopouští se podle Ústavního soudu nepřesného výkladu příslušné části odůvodnění úhradové vyhlášky. Ta totiž uvádí, že „poměr centrální základní sazby vůči nákladové základní sazbě (používané pro normování relativních vah CZ-DRG, která činí 85 027 Kč pro rok 2025) pro rok 2025 bude činit 95,3 %, což je nárůst proti poměru 91,9 % v roce 2024. Z toho plyne, že již 95 % veškerých nákladů na akutní lůžkovou péči bude v roce 2025 hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a celková finanční situace nemocnic by se meziročně neměla zhoršovat“. Jinými slovy, zvyšuje-li se poměrový ukazatel z 91,9 % v roce 2024 na předpokládaných 95,3 % v roce 2025, nelze hovořit o prohlubování ztrátovosti poskytovatelů lůžkové péče. Jak uvedl Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13, zakotvení výše uvedeného poměru pod 100 % nelze považovat za neústavní, neboť „konkrétní nastavení výše úhrad zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění závisí především na politickém rozhodnutí, k němuž je v rámci své zákonodárné kompetence příslušný Parlament a v rozsahu a mezích jím přijatého zákonného zmocnění také Ministerstvo zdravotnictví... Pro závěr o tom, že byla takovýmto snížením dotčena podstata a smysl práva podnikat, by přitom nepostačovalo pouhé zjištění, že se pro jednotlivé poskytovatele ztížily podmínky pro dosažení zisku, nebo že se dokonce snížil počet poskytovatelů. Musela by reálně vzniknout situace, kdy stát na jedné straně formálně umožňuje podnikání v určité oblasti, na straně druhé však pro něj stanoví takové podmínky, které fakticky vylučují jeho smysl“. K tomu však podle Ústavního soudu přijetím úhradové vyhlášky pro rok 2025 nedošlo.
28. V dalším kroku Ústavní soud posoudil, zda napadené přílohy úhradové vyhlášky (zejména pak navrhovatelkou zpochybňovaný koeficient centralizace) sledují legitimní cíl, resp. zda ministerstvo nepostupuje svévolně a diskriminačně vůči vybrané skupině poskytovatelů, jak tvrdí navrhovatelka. Ústavní soud přisvědčil tvrzení ministerstva, které poukazuje na to, že zakotvení koeficientu centralizace reaguje na vědecké poznatky a empirická data o lepších výsledcích léčby (převážně) u vysoce specializovaných zákroků. Snahu o zlepšení kvality poskytované péče prostřednictvím finanční motivace k „centralizaci“ léčby některých vybraných diagnóz považuje Ústavní soud za legitimní cíl, který je prostý prvků svévole. Navrhovatelka svou argumentací fakticky zpochybňuje samotnou centralizaci vybrané zdravotní péče. K ní přitom dochází již zavedením center vysoce specializované péče v § 112 a 113 zákona o zdravotních službách. Posouzení ústavnosti těchto zákonných ustanovení již bylo předmětem řízení u Ústavního soudu, který nálezem ze dne 26. 4. 2022 sp. zn. Pl. ÚS 49/18 (N 51/111 SbNU 260; 171/2022 Sb.) zamítl návrh na jejich zrušení. Ústavní soud v tomto nálezu označil za legitimní potřebu centralizace určitých výkonů, přičemž poukázal na to, že k tomu, aby si zdravotnický tým udržel svou odpovídající a vysoce specifickou kompetenci, potřebuje také určitý objem výkonů, který teprve zaručí dostatečnou odbornost jejich práce. Skutečnost, že jsou centra vysoce specializované péče úhradovou vyhláškou v některých případech jistým způsobem (skrze koeficient centralizace) finančně zvýhodněna oproti jiným poskytovatelům, pak není v rozporu s legitimním cílem v podobě zvýšení kvality péče právě prostřednictvím zákonem předvídané centralizace.
29. Při posouzení namítané diskriminace části poskytovatelů vyšel Ústavní soud ze své konstantní judikatury týkající se principu rovnosti a podmínek nerovného zacházení s různými skupinami nebo kategoriemi osob. Podle ní je rovnost kategorií relativní, k jejímuž porušení je třeba, aby se s různými subjekty, které se nacházejí ve stejné nebo srovnatelné situaci, zacházelo rozdílným způsobem, aniž by pro takový přístup existovaly objektivní a rozumné důvody [nález ze dne 15. 3. 2016 sp. zn. Pl. ÚS 30/15 (N 42/80 SbNU 517; 239/2016 Sb.)]. Na tomto místě Ústavní soud pouze stručně uvádí, že k rozlišení akcesorické a neakcesorické rovnosti se blíže vyjádřil již v nálezu ze dne 28. 3. 2006 sp. zn. Pl. ÚS 42/03 (N 72/40 SbNU 703; 280/2006 Sb.), v němž akcesorickou rovnost vymezil jako rovnost ve vztahu k jinému základnímu právu nebo svobodě, kdežto rovnost neakcesorickou jako všeobecnou rovnost před zákonem. Z toho důvodu se Ústavní soud zaměřil na to, zda napadené přílohy úhradové vyhlášky nezasahují do akcesorické rovnosti poskytovatelů bez statutu centra vysoce specializované péče. Pro závěr o přímé diskriminaci části poskytovatelů zdravotnické péče, kterou navrhovatelka namítá, vychází Ústavní soud zpravidla z testu formulovaného zejména v nálezech ze dne 28. 1. 2014 sp. zn. Pl. ÚS 49/10 (N 10/72 SbNU 111; 44/2014 Sb.) a ze dne 10. 7. 2014 sp. zn. Pl. ÚS 31/13 (N 138/74 SbNU 141; 162/2014 Sb.), který lze vyjádřit formou těchto otázek: (1) Jde o srovnatelného jednotlivce nebo skupiny? (2) Je s nimi nakládáno odlišně na základě některého ze zakázaných důvodů? (3) Je odlišné zacházení stěžovateli k tíži (uložením břemene nebo odepřením dobra)? (4) Je toto odlišné zacházení ospravedlnitelné, resp. (a) sleduje legitimní zájem a (b) je přiměřené? Kladná odpověď na první tři otázky a současná záporná odpověď na otázku čtvrtou pak vede Ústavní soud k závěru o diskriminaci (nález sp. zn. Pl. ÚS 23/22).
30. Ze znění přílohy č. 10úhradové vyhlášky je patrné, že kritériem, na jehož základě se v konkrétním případě uplatní stanovená výše koeficientu centralizace, je pouze to, zda má tento poskytovatel statut centra vysoce specializované péče, který je mu udělen ministerstvem. K (možným) přínosům centralizace části zdravotní péče v podobě zvýšení její kvality Ústavní soud odkazuje shora na bod 28 odůvodnění.
31. Vzhledem k výše uvedenému je tak patrné, že v posuzované věci nejde o dvě srovnatelné skupiny, ale o skupiny odlišné: poskytovatele bez statutu centra vysoce specializované péče a poskytovatele s tímto statutem (jakkoliv je pravda, že tento statut mají uděleny převážně fakultní, velké a středně velké nemocnice). Na každou z těchto skupin poskytovatelů jsou kladeny odlišné požadavky a vzhledem k tomu, že centra vysoce specializované péče poskytují v průměru specializovanější a náročnější péči než ostatní poskytovatelé, vyznačuje se tato péče také vyššími náklady (navrhovatelka naproti tomu bez dalšího tvrdí, že tyto vyšší náklady jsou dány vyšší neefektivitou, což však nikterak nedokládá). Byť tedy rozdílným nastavením koeficientu centralizace dochází v některých případech k rozdílnému zacházení mezi jednotlivými poskytovateli, nejde o skupiny (poskytovatele) srovnatelné. Rozlišení skupin poskytovatelů podle toho, zda mají statut centra vysoce specializované péče, nebo nikoliv, je navíc zjevně nediskriminační a nelze ho podřadit pod žádnou ze „zakázaných“ kategorií ani pod tzv. „jiné postavení“ podle čl. 3 odst. 1in fineListiny. Lze proto uzavřít, že zvolené kritérium není nijak a priori podezřelé [srov. nález ze dne 28. 6. 2016 sp. zn. Pl. ÚS 18/15 (N 121/81 SbNU 889; 271/2016 Sb.), bod 109 odůvodnění, nález sp. zn. Pl. ÚS 23/22]. Odlišné zacházení je pak podle Ústavního soudu také ospravedlnitelné, a to důvody shora uvedenými (odlišnými požadavky, jiným spektrem poskytované péče a z toho plynoucími vyššími průměrnými náklady).
32. V posledním kroku testu racionality Ústavní soud posoudil, že prostředek použitý k dosažení legitimního cíle (koeficient centralizace) je rozumný, byť si lze jistě představit i jiné (a případně i vhodnější) prostředky k financování center vysoce specializované péče a ke zvyšování kvality péče. Ústavní soud nicméně není tvůrcem zdravotnické politiky a nepřísluší mu právo hodnotit jednotlivé varianty této politiky z pohledu jejich účelnosti (viz bod 27 shora a nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13, bod 65 odůvodnění). Nerozumnost napadených příloh úhradové vyhlášky zjevně není dána ani z hlediska ostatních prvků výpočtu v nich zakotvených. Navrhovatelka ostatně zpochybňuje toliko výše uvedený koeficient centralizace a skutečnost, že ministerstvo vychází při tvorbě úhradové vyhlášky mimo jiné z „historických“ dat ohledně výše nákladů u jednotlivých DRG skupin. Navrhovatelka neomezila petit svého návrhu pouze na vybrané části napadených příloh úhradové vyhlášky (zejména ty, které zakotvují koeficienty centralizace), ale domáhá se jejich zrušení en bloc, byť z její argumentace není patrné, v čem má spočívat jejich neústavnost nebo nezákonnost. Drtivou většinu parametrů a regulativů zakotvených v napadených přílohách úhradové vyhlášky navrhovatelka nezpochybňuje. To se týká u přílohy č. 1 také indexu navýšení úhrady pro jednotlivé skupiny, institutu bonifikace nebo například regulačních omezení na předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči. Na závěr je třeba zdůraznit, že v oblasti zdravotnické politiky má zákonodárce značný prostor pro uvážení. Podnikání ve zdravotnictví není běžným typem podnikání a zákonodárce má velmi široký prostor pro jeho regulaci. Ustanovení čl. 26 odst. 1Listiny je třeba interpretovat ve světle čl. 31Listiny ve spojení s čl. 2 odst. 1 a čl. 12Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech.