Platné znění

Nález Ústavního soudu ze dne 27. listopadu 2012 sp. zn. Pl. ÚS 1/12 ve věci zrušení § 30 odst. 2 písm. d) zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, a některých ustanovení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), a návrhu na zrušení některých dalších zákonů

vyhlášené znění

XI. / XI./a

XI./a Pojem zdravotní služby XI./a

  1. 344. Ve vztahu k zákonu o zdravotních službách vedlejší účastníci namítají, že místo pojmu zdravotní péče, na kterou se odvolávají Listina i Ústava, užívá nový pojem zdravotních služeb, čímž se jako celek dostává do rozporu s ústavním pořádkem. Ústavní soud ale s takovýmto hodnocením nesouhlasí.
  2. 345. V první řadě je třeba zdůraznit, že zavedení pojmu zdravotní služby jako ústředního pojmu nové právní úpravy svým významem nepochybně přesahuje pouhou změnu terminologie a lze na něj nahlížet i jako na prvek určitého kulturního či hodnotového posunu ve způsobu, jakým společnost nahlíží na otázky vztahu lékaře a pacienta, odpovědnosti jednotlivce za své zdraví a role státu při zabezpečování dostupnosti zdravotní péče. Důsledkem bude jeho postupný průnik a etablování se v myšlení lidí a časem také v související širší společenské diskusi o uvedených otázkách, což může mít vliv mimo jiné na obsah řady dnes existujících právních pojmů či institutů. Ústavnímu soudu nicméně nepřísluší kritizovat tuto změnu z hlediska účelnosti či správnosti. Je oprávněn hodnotit pouze její soulad s ústavně zaručeným právem na ochranu zdraví a poskytování zdravotní péče ve smyslu čl. 31 Listiny, přičemž v tomto smyslu lze zpochybnit již základní východisko argumentace vedlejších účastníků, protože zdravotní péče nepřestává být pojmem zákonným (srov. § 2 odst. 4 a § 5 zákona o zdravotních službách). Nedochází k jeho nahrazení, ale jen podřazení pod obsahově širší pojem zdravotní služby. I nadále si tak zachovává svůj autonomní obsah vyplývající z čl. 31 Listiny. Zavedení nového pojmu navíc nelze interpretovat způsobem, který by omezoval obsah pojmu zdravotní péče, a tedy i předmětné ústavní právo zůstává nadále beze zbytku zachováno.
  3. 346. Z návrhu vedlejších účastníků nelze dovolit žádné další důvody, na jejichž základě by zákonodárcem zvolené nové pojmosloví mělo být protiústavní. Pouhá úvaha, že ústavní pořádek neupravuje určitý pojem, k takovémuto důsledku nepochybně vést nemůže, přičemž zákonodárci nelze vytknout ani to, že by zavedením nového pojmu působil neurčitost jednotlivých ustanovení zákona. Z těchto důvodů považuje Ústavní soud tuto námitku za neopodstatněnou.

XI./b Nová definice standardu zákonem garantované zdravotní péče XI./b

  1. 347. Pokud jde o námitky ve vztahu k jednotlivým ustanovením, vedlejší účastníci brojí v první řadě proti § 4 odst. 5 a § 28 odst. 2 zákona o zdravotních službách. Na rozdíl od dosavadního § 11 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu, podle něhož poskytovala zdravotnická zařízení zdravotní péči „v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“, stanoví nová právní úprava pacientům právo na poskytování zdravotních služeb pouze na „náležité odborné úrovni“, kterou vymezuje „s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“ V této změně spatřují vedlejší účastníci snížení standardu (kvality) zákonem garantované zdravotní péče, kterou jsou zdravotnická zařízení povinna poskytovat pacientům, a to v rozporu s čl. 4 a 24 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a čl. 31 Listiny, jakož i snížení jejich právní jistoty, že budou léčeni řádně a nejlépe, jak to ve zdravotnictví v 21. století jde.
  2. 348. Napadená ustanovení zní:

    …

    (5) Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

    …

    § 28

    Odkaz § 28

    (2) Pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni.“

  1. 349. Argumentace vedlejších účastníků sice směřuje i proti § 45 až 47 zákona o zdravotních službách, jež vymezují povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb, její podstata však spočívá v tvrzeném opominutí zákonodárce stanovit povinnost léčit pacienta co nejlépe a včas. Vzhledem k tomu, že se jejich obsahu jinak nedotýká, nepovažoval Ústavní soud za potřebné, a to i s ohledem na jejich rozsah, uvádět tato ustanovení v plném znění.
  2. 350. Ústavní soud se musel v první řadě zabývat obsahem napadené právní úpravy, zhodnotit, v jakém směru představuje posun oproti dosavadnímu právnímu stavu, a posoudit její ústavněprávní význam. Napadená ustanovení obecným způsobem vymezují odborný standard (postup lege artis), jemuž musí odpovídat poskytování zdravotní péče a ostatních zdravotních služeb na území České republiky. Ve své podstatě jde o zákonem stanovené omezení způsobu výkonu této činnosti (čl. 26 Listiny), jež se týká všech zdravotnických pracovníků a jehož účelem je ochrana života a zdraví osob, které poskytují určitý druh a formu zdravotní péče. Neodborné zacházení při jejím poskytování by totiž s ohledem na povahu konkrétního zákroku mohlo vést k závažným negativním zásahům do zdraví nebo tělesné integrity jednotlivce, v jejímž důsledku by se poskytovaná péče nejen míjela se svým účelem, nýbrž by se sama stala nebezpečím pro hodnoty, jejichž ochraně má sloužit. Smysl takto vymezeného požadavku je nicméně širší a promítá se i do naplňování práva na život podle čl. 6 Listiny a práva na ochranu zdraví a na zdravotní péči podle čl. 31 Listiny. Tomuto právu odpovídá povinnost státu vytvořit systém veřejného zdravotního pojištění a jeho prostřednictvím zajistit občanům spravedlivý, tedy i vznik možných nerovností vylučující, způsob přístupu ke zdravotní péči přiměřené kvality [usnesení ze dne 5. května 1999 sp. zn. Pl. ÚS 23/98 (U 33/14 SbNU 319)]. Všichni pojištěnci by tak měli mít stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vhodnost a účinnost léčby (tedy její kvalita) naopak nesmí představovat kritéria pro rozlišování zdravotní péče na základní (levnější) a nadstandardní (dražší) [srov. nález ze dne 4. června 2003 sp. zn. Pl. ÚS 14/02 (N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.)].
  3. 351. Zákonná povinnost, aby zdravotní péče, resp. zdravotní služby byly poskytovány „v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“ (§ 11 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu) nebo „podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů“ (napadená ustanovení), je vymezena pouze rámcově a její obsah je konkretizován souhrnem dostupných, odbornou veřejností akceptovaných a praxí ověřených poznatků lékařské vědy v konkrétním časovém období. To však neznamená, že by byla pro své adresáty vymezena vágně nebo neurčitě. Možnost zodpovězení otázky, zda jí určitý postup odpovídá nebo nikoliv, je třeba vnímat v kontextu kvalifikačních předpokladů pro výkon jednotlivých zdravotnických povolání. Obdobným způsobem je nakonec vymezena tato povinnost i v čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, podle něhož je jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.
  4. 352. Mezi požadavky plynoucími z dosavadní i nové právní úpravy není, pokud jde o citovanou část, zásadní rozdíl, přičemž jiný závěr neodůvodňují ani ostatní znaky obsažené v definici „náležité odborné úrovně“ podle § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách. Požadavek respektování individuality pacienta vyplývá již ze samotné skutečnosti, že účinek nebo vhodnost konkrétního typu léčby nebo zákroku se může lišit v závislosti na osobě pacienta, jeho duševním a fyzickém stavu. Za novum ale nelze označit ani ohled „na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“, jimiž jsou nepochybně míněny jak specifické okolnosti, za nichž k poskytnutí zdravotních služeb došlo, tak i aktuální možnosti jednotlivých zdravotnických zařízení postupovat při jejich poskytování určitým způsobem.
  5. 353. Právě k tomuto znaku definice náležité odborné péče vztahují vedlejší účastníci své námitky, když tvrdí, že v jeho důsledku již zákon o zdravotních službách (oproti předchozí právní úpravě) netrvá na co nejlepší možné léčbě pacienta, tedy - jinými slovy - na tom, aby byl léčen v souladu s nejvyšším stupněm vědeckého poznání. Ústavní soud však zastává názor, že takovýto požadavek z ústavního pořádku dovodit nelze. Především je třeba uvést, že vymezení podmínek, za nichž se jednotlivec může domoci práva na zdravotní péči, náleží ve smyslu čl. 31 ve spojení s čl. 41 odst. 1 Listiny zákonodárci. Jeho uvážení je přitom omezeno jednak obecnými principy spojenými se zásadou právního státu, především zásadou rovnosti a zákazem svévole, jednak požadavkem respektování podstaty a smyslu ústavně zaručeného práva (čl. 4 odst. 4 Listiny), jenž má v případě sociálních práv zpravidla povahu garance určitého plnění nebo služby, které sledují nějaký ústavně aprobovaný účel. Je tedy na něm, aby vymezil takové podmínky uplatňování práva podle čl. 31 Listiny, jež jednotlivým pojištěncům umožní přístup ke zdravotní péči, jež dostojí výše uvedeným požadavkům její kvality. Jakékoliv přiznané nároky jsou však vázány na rámec zdravotního pojištění a s tím spojený limitující faktor, kterým je omezený objem finančních zdrojů na úhradu zdravotní péče [srov. nález ze dne 10. července 1996 sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), též poukaz na „dostupné zdroje“ podle čl. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně]. Zákonný požadavek garance z celosvětového hlediska nejlepší úrovně poskytování zdravotní péče by proto místo skutečného zvýšení jejího standardu vedl s největší pravděpodobností k tomu, že by se tato úroveň stala v převážném množství případů nedosažitelnou a s ohledem na své náklady by přístup jednotlivce k zdravotní péči naopak fakticky omezovala. Jiný výklad nakonec nepřipouštěl ani § 11 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu, který vedlejší účastníci považují za ústavně konformní. Ani v jeho případě nemohly být přehlíženy faktické (finanční, znalostní i personální) limity, které byly a jsou určující pro rozsah a podobu poskytované zdravotní péče v České republice (srov. např. Císařová, D. - Sovová, O. Trestní právo a zdravotnictví, Praha: Nakladatelství Orac, 2000, s. 16-17). Odpověď na otázku, zda bude konkrétní typ léčby vždy tím nejlepším možným, nebo zda bude upřednostněna jiná (levnější) varianta, proto vždy závisí na uvážení zákonodárce, respektive na tom, jakým způsobem stanoví pravidla, jež budou pro rozhodnutí v této otázce určující. Takováto právní úprava samozřejmě nesmí vybočit z mezí, jež pro vymezení obsahu práva podle čl. 31 Listiny vyplývají z ústavního pořádku.
  6. 354. Z těchto důvodů dospěl Ústavní soud k závěru, že napadená ustanovení zjevně nejsou v rozporu s čl. 31 Listiny ani s čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, se kterým je v obsahové shodě. Tím je rovněž vyloučen i namítaný rozpor s čl. 24 této úmluvy, jež zaručuje osobě, která utrpěla újmu způsobenou zákrokem, nárok na spravedlivou náhradu škody, a to za podmínek a postupů stanovených zákonem. Vedlejší účastníci takovýto rozpor namítali z důvodu, že podle jejich názoru zákon garantoval nižší úroveň zdravotní péče než uvedená úmluva. Závěrem Ústavní soud neshledal protiústavnost napadených ustanovení, resp. § 45 až 47 zákona o zdravotních službách, z důvodu tvrzené absence povinnosti zdravotnických zařízení poskytovat zdravotní péči řádně a včas. K tomu postačí poznamenat, že uvedená povinnost je zahrnuta právě v povinnosti postupovat podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, pročež je tato námitka zcela bezpředmětná.

XI./c Opomíjení faktické způsobilosti pacienta rozhodnout se o svých právech XI./c

  1. 355. Úmluva o lidských právech a biomedicíně ve svém čl. 6 odst. 2 stanoví, že „jestliže nezletilá osoba není podle zákona způsobilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůže být zákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástupce, úřední osoby či jiné osoby nebo orgánu, které jsou k tomu zmocněny zákonem. Názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti.“ Vedlejší účastníci se domnívají, že § 35 zákona o zdravotních službách je v rozporu s uvedeným ustanovením, neboť opomíjí faktickou způsobilost nezletilých k udělování souhlasu se zdravotní péčí. Místo toho pouze stanoví povinnost zaznamenat názor nezletilého, příp. též pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, do zdravotnické dokumentace.
  2. 356. Napadené ustanovení § 35 zákona o zdravotních službách zní:

    㤠35

    Odkaz 㤠35

    (1) Nezletilému pacientovi a pacientovi zbavenému způsobilosti k právním úkonům se zdravotní služby poskytují se souhlasem jeho zákonného zástupce, s výjimkou případů, kdy lze zdravotní služby poskytovat bez souhlasu. Vždy je však třeba zjistit názor nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk schopen vnímat situaci a vyjadřovat se, a názor pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům. Vyjádří-li pacient uvedený ve větě druhé svůj názor, zaznamená se do zdravotnické dokumentace; do zdravotnické dokumentace se rovněž zaznamená důvod, pro který nemohl být názor pacienta zjištěn.

    (2) Jde-li o nezletilého pacienta,

    1. a) jehož zákonnými zástupci jsou rodiče, vyžaduje se
      1. 1. souhlas obou rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života,
      2. 2. souhlas alespoň jednoho z rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které nejsou zdravotními službami podle bodu 1, nebo k postupu podle písmene b);

      tím není dotčena možnost poskytovat zdravotní péči bez souhlasu podle § 38,

    1. b) který dovršil 15 let věku, lze mu zdravotní služby poskytované registrujícím poskytovatelem poskytovat bez zjišťování souhlasu zákonného zástupce, pokud zákonný zástupce s takovým postupem vyjádří písemný souhlas, který může podmínit následným informováním o poskytnutých zdravotních službách; písemný souhlas zákonného zástupce je součástí zdravotnické dokumentace vedené o nezletilém pacientovi.

    (3) Poskytovatel oznámí soudu do 24 hodin za účelem ustanovení opatrovníka, že

    1. a) nelze získat k poskytnutí zdravotních služeb souhlas obou rodičů podle odstavce 2 písm. a) bodu 1, nebo
    2. b) názor pacienta uvedeného v odstavci 1 na poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit jeho další zdravotní stav nebo kvalitu života a které nelze poskytnout bez souhlasu, je v rozporu s názorem jeho zákonného zástupce.

    (4) Jde-li o zdravotní služby, které lze podle § 38 poskytovat bez souhlasu a jsou-li nezbytné k záchraně života nebo zdraví pacienta uvedeného v odstavci 1 a odpírají-li rodiče nebo jeden z nich nebo jiný zákonný zástupce souhlas, rozhodne o poskytnutí zdravotních služeb ošetřující lékař nebo jiný zdravotnický pracovník, určený poskytovatelem.

    (5) Jde-li o pacienta uvedeného v § 28 odst. 4, poskytovatel vyloučí, má-li podezření, že je tento pacient zneužíván nebo týrán, popřípadě, že je ohrožován jeho zdravý vývoj, přítomnost osob uvedených v § 28 odst. 3 písm. e) při poskytování zdravotních služeb, pokud jde o vyšetření za účelem vyloučení známek uvedených skutečností.“

  1. 357. Napadené ustanovení vychází ze znění čl. 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, jehož znění ve svém odstavci 1 v podstatě přebírá a ve svých dalších odstavcích jej dále rozvádí. Zatímco uvedený článek předpokládá, že i když může být zákrok na nezletilém proveden jen se svolením jeho zákonného zástupce, bude zohledněn i názor nezletilé osoby jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti, ustanovení § 35 zákona o zdravotních službách stanoví pouze povinnost zápisu názoru nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům do zdravotnické dokumentace. Tato skutečnost však nijak nebrání provést jeho ústavně konformní výklad, který by mu přiznal širší význam spočívající v tom, že k tomuto názoru bude přihlédnuto. Zákon navíc sám předpokládá jeho relevanci, neboť řeší situaci, kdy se liší názor nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům a jejich zákonného zástupce. Ústavní soud proto konstatuje, že nespatřuje nesoulad s ústavním pořádkem v otázce nedostatečného zohlednění vůle těchto osob.