Nález
pléna Ústavního soudu složeného z předsedy soudu Pavla Rychetského a soudců Ludvíka Davida, Jaroslava Fenyka, Jana Filipa, Jaromíra Jirsy, Vladimíra Kůrky, Tomáše Lichovníka, Jana Musila, Vladimíra Sládečka, Radovana Suchánka (soudce zpravodaj), Kateřiny Šimáčkové, Vojtěcha Šimíčka, Milady Tomkové a Jiřího Zemánka ze dne 8. prosince 2015 sp. zn. Pl. ÚS 5/15 ve věci návrhu skupiny 17 senátorů, za kterou jedná senátor Ing. František Bradáč, zastoupené Mgr. Petrem Krátkým, advokátem, se sídlem v Ostravě - Moravské Ostravě, Hrabákova 1861/1, na zrušení vyhlášky č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015, eventuálně na zrušení jejího § 4 odst. 1 ve slovech "12 až", bodu 3 části A její přílohy č. 1 a jejích příloh č. 12 a 13, za účasti Ministerstva zdravotnictví jako účastníka řízení a skupiny 16 senátorů, za kterou jedná senátorka RNDr. Jitka Seitlová, jako vedlejšího účastníka řízení (nález byl vyhlášen pod č. 15/2016 Sb.).
Návrh se zamítá.
Odůvodnění
I. Předmět řízení
1. Dne 5. února 2015 byl Ústavnímu soudu doručen návrh skupiny 17 senátorů (dále jen "navrhovatel"), za kterou jedná senátor Ing. František Bradáč, na zrušení vyhlášky č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015, (dále jen "úhradová vyhláška" nebo "napadená vyhláška"), eventuálně na zrušení pouze bodu 3 části A její přílohy č. 1. Podle navrhovatele je tato vyhláška v rozporu s právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina"), jakož i principem rovnosti podle čl. 1 Listiny a principem legality podle čl. 2 odst. 3 Listiny, neboť nedostatečně zohledňuje finanční požadavky poskytovatelů zdravotních služeb v geograficky a demograficky znevýhodněných oblastech. Místo toho vůči nim působí likvidační účinky, čímž nepřímo ohrožuje i realizaci práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny. Zrušení napadené vyhlášky se navrhuje s účinností ode dne 30. září 2015 s tím, že věc by měla být projednána přednostně. Pokud by však Ústavní soud zrušil jen uvedené ustanovení, měl by tak učinit již s účinností ode dne 30. června 2015.
2. V průběhu řízení o návrhu navrhovatele obdržel Ústavní soud návrh skupiny 16 senátorů (dále též jen "vedlejší účastník"), za kterou jedná senátorka RNDr. Jitka Seitlová. Tento návrh směřoval ke zrušení § 4 odst. 1 ve slovech "12 až" a příloh č. 12 a 13 úhradové vyhlášky, stanovujících koeficienty přechodu pojištěnců, jež vyjadřují meziroční změny počtu pojištěnců jednotlivých zdravotních pojišťoven podle krajů k 1. lednu srovnávaných kalendářních roků. Podle vedlejšího účastníka má jejich použití při výpočtu celkové výše úhrad, na které vznikl poskytovateli nárok za hrazené služby, za následek nespravedlivé nastavení podmínek nákupu těchto služeb zdravotními pojišťovnami. V jeho důsledku totiž dochází k jeho zvýšení nebo snížení výlučně v závislosti od počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji, aniž by bylo zohledněno, zda se tato změna promítla i do rozsahu poskytnutých zdravotních služeb. Tato skutečnost tak má mít za následek nesoulad těchto ustanovení s právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny, právem na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny, právem na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny a zásadou rovnosti podle čl. 1 Listiny.
3. Řízení o posledně uvedeném návrhu bylo původně vedeno pod sp. zn. Pl. ÚS 19/15, usnesením ze dne 26. srpna 2015 (všechna v tomto nálezu citovaná rozhodnutí Ústavního soudu jsou veřejně přístupná na http://nalus.usoud.cz) však došlo k jeho odmítnutí z důvodu litispendence podle § 35 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu. Ústavní soud se tak otázkou souladu některých ustanovení napadené vyhlášky, jejichž zrušení bylo podstatou odmítnutého návrhu, musel zabývat v dříve zahájeném řízení o návrhu navrhovatele, a to i z hlediska argumentace posléze uvedené skupiny senátorů [srov. nález ze dne 27. listopadu 2012 sp. zn. Pl. ÚS 1/12 (N 195/67 SbNU 333; 437/2012 Sb.), bod 5]. Tato skupina získala v tomto řízení postavení vedlejšího účastníka.
II. Shrnutí návrhu navrhovatele
4. Jak bylo uvedeno výše, návrh navrhovatele na zrušení úhradové vyhlášky jako celku, eventuálně na zrušení bodu 3 části A její přílohy č. 1, je odůvodněn poukazem na její negativní dopad do hospodaření poskytovatelů zdravotnických služeb, kteří svou činnost vykonávají v geograficky a demograficky znevýhodněných oblastech. Příkladem jednoho z nich, na němž je v návrhu tento dopad podrobně ilustrován, je obchodní společnost JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o., IČO 47973927, se sídlem v Jeseníku, Lipovská 103, která je jediným poskytovatelem komplexní lůžkové zdravotní péče na území okresu Jeseník. Postavení této nemocnice se podle navrhovatele vyznačuje několika zvláštnostmi. S ohledem na svou polohu a dostupnost může reálně poskytovat zdravotní služby jen osobám obvykle se zdržujícím v její spádové oblasti, která se nachází na hranici České republiky s Polskou republikou a od ostatního území České republiky je geomorfologicky oddělena masivem Hrubého Jeseníku. Jde přitom o oblast, která se vyznačuje negativním demografickým a sociálním vývojem (např. poklesem počtu obyvatel, vysokou úrovní nezaměstnanosti či podprůměrnou reálnou i nominální mzdou). Tyto skutečnosti vylučují, aby si uvedená nemocnice vlastní činností navýšila počet obyvatel, kterým poskytuje zdravotní služby. V případě občanů Polské republiky brání plošnému poskytování zdravotních služeb komplikace při úhradách příhraniční zdravotní péče.
5. V roce 1994, kdy došlo k privatizaci uvedené nemocnice, měl její nabyvatel legitimní očekávání, že bude moci poskytovat zdravotní služby v rozsahu a za ceny, které této nemocnici umožní pokrýt oprávněné náklady její činnosti a zároveň vytvářet přiměřený zisk. Realita je ovšem taková, že ačkoliv hospodaření obchodní společnosti JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o., je realizováno zcela v souladu s relevantními právními předpisy, každý rok dochází v důsledku úhradové vyhlášky k jejímu agregátnímu poškození. Úhradové vyhlášky pro roky 2011, 2012 a 2013 (vyhláška č. 396/2010 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011, vyhláška č. 425/2011 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012, vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013) měly za následek poškození ve výši 100 044 071 Kč, v případě úhradové vyhlášky pro rok 2014 (vyhláška č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014) zas bylo toto poškození v době podání návrhu odhadováno ve výši 18 151 239 Kč. Hospodaření této nemocnice je ovlivňováno i dalšími jednostrannými rozhodnutími státu, která na něj mají v praxi významně negativní účinky. Jde především o personální výdaje, na které má vliv nařízení vlády č. 564/2006 Sb., o platových poměrech zaměstnanců ve veřejných službách a správě, ve znění pozdějších předpisů. Tento právní předpis sice stanoví výši platů jen pro zdravotnické pracovníky nemocnic, jež jsou příspěvkovými organizacemi státu nebo územních samosprávných celků, s ohledem na počet pracovníků, ve vztahu k nimž se přímo uplatní, má však za následek úpravu mzdových poměrů zaměstnanců i u subjektů, které jím vázány nejsou. Tím podle navrhovatele toto nařízení deformuje trh práce v celém segmentu zdravotnického personálu. Jen v případě zmíněné nemocnice představují personální náklady až přibližně 63,4 % jejího celkového obratu.
6. Jakkoliv je situace obchodní společnosti JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o., do jisté míry unikátní, navrhovateli se jeví jako vysoce pravděpodobné, že v podobné situaci jsou i další poskytovatelé zdravotních služeb v jiných periferních částech České republiky. Napadená vyhláška je podle jeho názoru protiústavní již z toho důvodu, že těmto poskytovatelům nezajišťuje příjmy odpovídající alespoň jejich odůvodněným nákladům, čímž na ně fakticky přenáší odpovědnost za zajištění zdravotní péče, kterou by správně měl nést stát. Dotčené poskytovatele tím staví před dvě možnosti. Buď ukončí poskytování zdravotních služeb vůbec, resp. je omezí na profitabilní činnosti, nebo přistoupí k prodeji nemocnice jako celku. Ať se přitom rozhodnou jakkoliv, v obou případech bude bez odpovídající ekonomické kompenzace významně omezena návratnost úvodní investice. Navrhovatel se domnívá, že uvedený dopad opodstatňuje závěr o porušování práva dotčených poskytovatelů zdravotních služeb a jejich společníků podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. Zároveň vypovídá o flagrantním ohrožení práva obyvatel některých oblastí na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny. Jestliže by například v okresu Jeseník došlo pod vlivem úhradové vyhlášky k omezení některé z lůžkových odborností, pro její obyvatele by to znamenalo, že nejbližší dostupná lůžková péče by jim mohla být poskytnuta až v zařízení vzdáleném přibližně 80 minut jízdy automobilem (70 km), a i to jen v případě optimálních meteorologických a dopravních podmínek.
7. Navrhovatel zdůrazňuje, že s ohledem na celkový objem finančních prostředků v systému veřejného zdravotního pojištění, který v roce 2013 dosahoval téměř 230 mld. Kč, by k řešení situace dotčených poskytovatelů postačovalo navýšení jejich prostředků. V případě uvedené nemocnice by se jednalo o jednotky milionů Kč ročně. Opomenutí odlišných objektivních podmínek, za nichž jednotliví poskytovatelé nabízejí zdravotní služby, zakládá podle jeho názoru porušení principu rovnosti podle čl. 1 Listiny. Uvedené nedostatky ve svém celku svědčí i o tom, že k vydání úhradové vyhlášky nedošlo v souladu se zákonným zmocněním obsaženým v § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o veřejném zdravotním pojištění"). Ministerstvo zdravotnictví ji totiž bylo povinno vydat v takovém znění, aby byla v souladu s právními předpisy i veřejným zájmem. Tak tomu ale v daném případě prokazatelně být nemělo, pročež bylo její vydání rovněž v rozporu s čl. 2 odst. 3 Listiny. Závěrem svého návrhu navrhovatel poznamenává, že zrušení napadené vyhlášky by vytvořilo prostor pro její komplexnější úpravu, jež by mohla lépe reflektovat ústavní práva občanů i jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb. Je tomu tak z toho důvodu, že v jejím případě nelze triviálně poukázat na jediné či jen některá její ustanovení, jejichž zrušení by vedlo k odstranění těchto nedostatků. Zrušení bodu 3 části A přílohy č. 1 k úhradové vyhlášce by nicméně odstranilo alespoň největší slabinu platné právní úpravy.
III. Shrnutí návrhu vedlejšího účastníka
8. Návrh vedlejšího účastníka směřuje jen vůči některým ustanovením úhradové vyhlášky, a to z jiných než navrhovatelem uplatněných důvodů. Konkrétně je jím zpochybňována ústavnost koeficientů přechodu pojištěnců, stanovených jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji, kde jsou zdravotní služby poskytovány, v období mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014 (zkráceně Kpp14; příloha č. 12 k napadené vyhlášce) a mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013 (zkráceně Kpp13; příloha č. 13 k napadené vyhlášce). Uvedené koeficienty se kumulovaně použijí při výpočtu výše celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče a první z nich i při výpočtu maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče. V závislosti na tom, zda je jejich hodnota větší nebo menší než 1, dojde buď ke zvýšení, nebo snížení výše úhrady, resp. ke zvýšení nebo snížení jejího limitu. Jejich aktuální nastavení v případě Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky jako nejvýznamnější zdravotní pojišťovny v zemi má ovšem za následek, že s výjimkou hlavního města Prahy, kde jsou tyto koeficienty vyšší než 1, dochází v ostatních krajích ke snížení výše úhrad, aniž by bylo toto snížení plně kompenzováno zvýšením úhrad od ostatních zdravotních pojišťoven. Jejich podíl na úhradách jednotlivým poskytovatelům totiž není dostatečně velký.
9. Základní problém předmětných koeficientů spatřuje vedlejší účastník v tom, že jejich hodnota vychází výlučně z poklesu nebo nárůstu počtu pojištěnců jednotlivých pojišťoven v krajích, tj. z pouhých přesunů (migrace) pojištěnců. Zároveň vůbec nepřihlížejí ke skutečnému podílu těch pojištěnců jednotlivých pojišťoven, kterým byla poskytnuta péče v konkrétních nemocnicích, ani se nezabývají strukturou obyvatelstva ze zdravotního nebo z věkového hlediska. Např. u migrace pojištěnců do Prahy lze předpokládat, že se tam za prací odstěhovali především mladší a zdravější pojištěnci, zatímco v krajích, kde takovýchto pojištěnců ubylo, se zvýšil podíl pojištěnců starších a nemocnějších. Přesto byl koeficient úhrad zvýšen jen pro hlavní město Prahu. V této souvislosti vedlejší účastník poukazuje na data Asociace českých a moravských nemocnic, z nichž vyplývá, že již za skončené 1. čtvrtletí 2015 se v porovnání s 1. čtvrtletím 2014 vývoj počtu ošetřených pojištěnců zásadně odchyluje od koeficientů přechodu pojištěnců, jak jsou stanoveny v úhradové vyhlášce. Obdobný vývoj lze předpokládat i v dalších čtvrtletích. Přidělené koeficienty tudíž neodpovídají skutečnému objemu zdravotní péče poskytnuté v jednotlivých nemocnicích. Pro téměř 67 % nemocnic jsou takto stanovené změny počtu pojištěnců nižší, než byl skutečný počet ošetřených pojištěnců. Není přitom nikterak neobvyklé, že i když vývoj počtu ošetřených pojištěnců v dané nemocnici roste, úhradovou vyhláškou stanovené koeficienty mají za následek, že se úhrada za vyšší objem poskytnuté péče protichůdně snižuje. Jejich nastavení pro jednotlivé kraje je buď chybné, nebo vychází ze skutečností, které nemají s bezprostředním poskytováním zdravotní péče přímou souvislost (např. hledání zpětné úpravy konečných i předběžných měsíčních úhrad, aby vyhovovaly zdravotním pojišťovnám). Způsob výpočtu předmětných koeficientů a podklady k němu navíc nebyly nikdy zpřístupněny a v rámci jednotlivých projednávaných verzí úhradové vyhlášky se jejich hodnota lišila. Vedlejší účastník proto zpochybňuje nejen způsob vzniku předmětných koeficientů, ale rovněž jejich legitimnost, vhodnost, racionálnost, potřebnost a účinek.
10. Podle názoru vedlejšího účastníka nemohou koeficienty přechodu pojištěnců, jak jsou nastaveny v napadené vyhlášce, obstát ani z hlediska požadavku nastavení spravedlivých podmínek nákupu zdravotních služeb, jenž vyplývá z ústavně zaručeného práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny, a to ať už jde o cenu, nebo o rovné postavení zdravotních pojišťoven a nemocnic. Případné deformace svobodné soutěže mezi poskytovateli zdravotních služeb jsou jimi spíše způsobovány, než adekvátně vyrovnávány. V tomto ohledu návrh poukazuje na to, že tyto koeficienty se uplatní jen ve vztahu k lůžkové či ambulantní péči, a nikoliv též na mnohonásobně větší sektor poskytovatelů externích ambulantních služeb. Nemocnice, které poskytují shodné ambulantní služby jako externí soukromé ambulance, jsou tak vůči nim diskriminovány. Kromě toho je těmito koeficienty krácena i úhrada za ambulantní pohotovostní služby, poskytované dnes až na výjimky pouze v nemocnicích, jakož i úhrada za rozsáhlé preventivní screeningové a další programy Ministerstva zdravotnictví, na které jsou pojištěnci zváni zdravotními pojišťovnami.
11. Koeficientům přechodu pojištěnců je vytýkána protiústavnost i z hlediska jiných základních práv. Vedlejší účastník upozorňuje na diskriminaci jednotlivých pojištěnců, resp. celých jejich skupin, v jejich právu na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny. Jejich nerovné postavení se odvíjí od příslušnosti ke zdravotní pojišťovně a jí přiřazeného koeficientu v příslušném kraji. Zdánlivě malé rozdíly mezi úhradou poskytovanou za jednotlivé pojištěnce v řádu několika procent totiž mohou u závažnějších diagnóz představovat i desetitisíce korun, v důsledku čehož mohou ovlivňovat ochotu některých nemocnic poskytovat zvláště náročnou péči. Předmětné koeficienty se mají dotýkat i práva zaměstnanců na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny. Nařízení vlády č. 564/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů včetně nařízení vlády č. 303/2014 Sb., zvýšilo platové tarify ve zdravotnictví o 5 %, tedy o částku, jejíž pokrytí vyžaduje nárůst úhrad nemocnicím nejméně o 3 %. Na toto zvýšení přitom musely s ohledem na nedostatek sester a lékařů reagovat i ty nemocnice, na které se toto nařízení přímo nevztahuje. Úhradová vyhláška sice nominálně stanoví nárůst paušálních úhrad za lůžkovou péči a limitů na úhradu ambulantní péče o 3 %, tento nárůst však v závislosti na kraji a zdravotní pojišťovně současně různě snižuje prostřednictvím koeficientů přechodu pojištěnců. Na navýšení potřebné ke zvýšení platů a mezd tak díky těmto koeficientům nedosáhla více než polovina nemocnic.
12. Uvedené skutečnosti mají svědčit o tom, že napadená ustanovení úhradové vyhlášky, jež stanovují použitelnost koeficientů přechodu pojištěnců, by měla být posouzena v rámci testu rozumnosti a proporcionality. Podle názoru vedlejšího účastníka totiž nelze dospět k závěru, že by veřejný zájem na vydání této vyhlášky v dané podobě mohl převážit nad veřejným zájmem na stabilitě sítě nemocnic, jakož i nad dopady z hlediska zásady rovnosti podle čl. 1 Listiny či výše zmíněných základních práv. O tom, že přijaté řešení nebylo nezbytné, vypovídá i původní ministerstvem předložený návrh úhradové vyhlášky, který použití předmětných koeficientů podmiňoval tím, že v jeho důsledku nedojde ke snížení výše úhrady jednotlivým poskytovatelům zdravotních služeb pod hranici 103 %. Toto řešení přitom nebylo vynuceno ani nedostatkem peněžních prostředků na účtech zdravotních pojišťoven, neboť jejich zůstatky činily ke dni 31. prosince 2014 přes 15 mld. Kč a ke dni 31. prosince 2015 se předpokládají v celkové výši 10,4 mld. Kč. V obou případech jde o částky, které mnohonásobně přesahují finanční nároky plynoucí z úhrad garantovaných minimálním nárůstem 103 %.
13. Nedokonalosti současného systému přerozdělení výběru pojistného mezi zdravotními pojišťovnami nelze dlouhodobě nahrazovat do značné míry umělým přerozdělováním nákladů zdravotního pojištění mezi poskytovateli a na úkor části z nich. Cíle tohoto vyrovnání lze dosáhnout jiným způsobem, který by byl šetrnější k výše zmíněným ústavním právům. Vedlejší účastník sice připouští, že žádná práva nebo ústavní principy nebyly předmětnými koeficienty dotčeny natolik, aby došlo k jejich úplnému narušení či znehodnocení, již několik let však v jejich důsledku dochází k jejich dílčímu narušování a rozmělňování. Zrušení jejich úpravy nálezem Ústavního soudu by tak mohlo tomuto trendu zabránit nejen ve vztahu k roku 2015, nýbrž též pro následující období. Jde svým způsobem o nadbytečná ustanovení, jež nejsou s ostatními ustanoveními úhradové vyhlášky provázána natolik, aby je nebylo možné zrušit samostatně, tedy bez změny významu ostatních jí stanovených parametrů.
IV. Průběh řízení před Ústavním soudem
14. Ústavní soud podle § 69 odst. 1 a 3 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o Ústavním soudu") zaslal oba návrhy Ministerstvu zdravotnictví (dále též jen "ministerstvo") jako účastníkovi řízení a dále veřejné ochránkyni práv, která je oprávněna vstoupit do řízení jako jeho vedlejší účastník.
IV./a Vyjádření Ministerstva zdravotnictví
15. Ministerstvo zdravotnictví se postupně vyjádřilo k oběma návrhům, a to vyjádřeními ze dne 16. března 2015 a ze dne 13. října 2015, podepsanými ministrem zdravotnictví MUDr. Svatoplukem Němečkem, MBA.
16. K návrhu navrhovatele ministerstvo uvádí, že samotná úhradová vyhláška se práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny bezprostředně nedotýká. Nijak nereguluje podmínky, za nichž lze získat oprávnění k poskytování zdravotních služeb, ani nebrání jejich poskytovatelům tyto služby nabízet, ať už jde o služby hrazené, nebo nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. Tato vyhláška pouze obecnými znaky stanoví pro všechny zvolené a předem určené kategorie hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. V každé kategorii je úhrada za poskytnutou zdravotní službu stanovena stejně a poskytovatelé jsou z tohoto hlediska v rovném postavení a žádný z nich není diskriminován. Ministerstvo zdůrazňuje, že poskytovatelé zdravotních služeb jako podnikatelé nemohou založit své podnikání na tom, že bude zcela bez rizika sanováno z veřejného zdravotního pojištění. Systém tohoto pojištění disponuje omezenými zdroji a nelze jej vyčerpat a přivést ke kolapsu neodůvodněnými a nepřiměřenými úhradami. Takovýto stav by nepochybně vedl k porušení čl. 31 Listiny, který s existencí systému veřejného zdravotního pojištění výslovně počítá.
17. Nesoulad úhradové vyhlášky nespatřuje ministerstvo ani s právem na bezplatnou zdravotní péči podle čl. 31 Listiny. Poskytovatelé zdravotních služeb mohou vyloučit její aplikaci tím, že se zdravotní pojišťovnou uzavřou individuální dohodu o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezení, v jejímž rámci mohou být zároveň akcentována i geografická, populační či jiná specifika vztahující se k oblasti, ve které jsou zdravotní služby poskytovány. V této souvislosti nelze přehlédnout, že podle § 46 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 369/2011 Sb., jsou zdravotní pojišťovny povinny zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Činí tak přitom právě prostřednictvím poskytovatelů, s nimiž mají uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě těchto služeb. Závěrem svého vyjádření k návrhu navrhovatele ministerstvo dodává, že napadená vyhláška nebyla vydána v rozporu se zmocněním podle § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Návrh na její zrušení by proto měl být zamítnut. Pokud by však Ústavní soud dospěl k odlišnému závěru, měl by současně rozhodnout o odkladu vykonatelnosti svého nálezu tak, aby mohl být připraven nový návrh úhradové vyhlášky obsahující jiný způsob stanovování úhrad.
18. Pokud jde o návrh vedlejšího účastníka, ministerstvo se v první řadě vyjádřilo k samotným důvodům použití koeficientů přechodu pojištěnců. V roce 2015, stejně jako v předchozích letech, jsou nemocnice hrazeny formou globálního paušálu, což znamená, že od zdravotních pojišťoven dostávají vždy určité procento úhrady předchozího roku (v roce 2015 je to 103 % úhrady roku 2014), jestliže vykážou obdobnou produkci, tj. počet hospitalizací, jako v referenčním roce. Celková výše úhrad je ovšem dále modifikována s ohledem na změny počtu pojištěnců podle jednotlivých pojišťoven a krajů. Důvodem je předpoklad, že úbytek pojištěnců pro zdravotní pojišťovnu znamená snížení celkových prostředků na péči o zbylé pojištěnce, zatímco příchod nových pojištěnců jejich zvýšení. Srovnání jejich počtu k 1. lednu zas vychází z toho, že pojištěnci mohou měnit svou pojišťovnu jen jednou ročně, právě k tomuto datu. Jinak je během roku jejich počet v podstatě konstantní a ke změnám dochází jen v důsledku úmrtí, narození či odchodu pojištěnců do ciziny. Koeficienty zohledňují i skutečnost, že v průběhu roku dochází k přesunům pojištěnců mezi jednotlivými kraji z důvodu změn jejich trvalého bydliště.
19. Nepřihlédnutí ke změnám počtu pojištěnců by podle ministerstva mělo za následek nerovné postavení mezi zdravotními pojišťovnami, jež by musely hradit nemocnicím úhrady ve stejné výši jako v předchozích letech, kdy však měly každá jiný počet pojištěnců. Zdravotní pojišťovna, která nové pojištěnce získala, by tak zaplatila nemocnicím méně peněz na jednoho pacienta než v minulých letech, zatímco pojišťovna, z níž pojištěnci odcházejí, by jich musela platit více. To, že takovéto situace vznikaly i v minulosti, je nakonec jedním z důvodů, pro který dnes Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky hradí nemocnicím vyšší úhrady než ostatní pojišťovny. Nepoužití koeficientů přechodu pojištěnců by mohlo vést rovněž k poklesu úhrad jednotlivým nemocnicím. Podle současného nastavení výše paušálních úhrad za lůžkovou péči by totiž sice pojišťovna, která klienty získala, hradila nemocnicím stejný celkový objem peněz, kdežto pojišťovna, které klienti odešli, by jich mohla hradit méně, a to v závislosti na tom, zda jejich odchod není tak velký, že nemocnicím znemožňuje splnit podmínku vykázání obdobného objemu produkce jako v referenčním roce, v němž jich ještě měla dostatek. Předmětné koeficienty tak v těchto případech skrze snížení produkčního cíle umožňují zachovat u poskytovatelů stejnou výši úhrady, přestože by jim jinak z důvodu poklesu produkce byla krácena.
20. Možností výpočtu předmětných koeficientů je samozřejmě více, ministerstvo nicméně upřednostnilo jeho určení poměrem počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném kraji mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2015. Tento postup výpočtu je triviální, ověřitelný a transparentní. Vážený koeficient použitý např. v úhradové vyhlášce pro rok 2014, který přecházející klienty váží podle jejich predikované nákladnosti, lze naopak určit jen řádově složitějším a nejednoznačným způsobem a bez existence obecně přijímané metodiky. Za problematickou lze označit i alternativu koeficientů, která by reflektovala změny počtu reálně léčených pacientů, neboť jejich počet by k počátku roku nebylo možné zjistit. Zároveň by se snížila určitost vyhlášky, plánovací schopnost zdravotních pojišťoven a schopnost ministerstva predikovat náklady segmentu a dodržet finanční stabilitu systému. V neposlední řadě je třeba upozornit i na riziko účelového chování nemocnic, které by mohly preferovat ošetřování z hlediska potřeby péče či nemocnosti méně náročných pojištěnců nebo přistupovat k hospitalizaci v případech, které by bylo možné řešit ambulantně. Stanovení koeficientů podle jednotlivých krajů (a nikoliv celostátně nebo podle jednotlivých obcí) považuje ministerstvo za vhodné k dosažení cíle koeficientů, jímž je predikce, jak se změní zastoupení klientů pojišťoven na úrovni jednotlivých nemocnic. V tomto ohledu umožňuje zohlednit i přiměřené cestování pojištěnců za zdravotní péčí.
21. K jednotlivým dílčím námitkám vedlejšího účastníka ministerstvo poznamenává, že jestliže nárůst úhrad ostatních pojišťoven nekompenzuje pokles úhrad Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, pak je to způsobeno tím, že v současnosti tato pojišťovna platí za jednoho pojištěnce víc než ostatní pojišťovny. Takovýto stav by mohl být důsledkem masivního odlivu jejích pojištěnců v minulosti, jenž se dosud neprojevil ve výši jejích paušálních úhrad. Ve své podstatě tak dnes dochází k nápravě situace. Ministerstvo nesouhlasí ani s namítaným porušením principu rovnosti a zákazu diskriminace. Segment ambulancí v nemocnicích je svojí podstatou a návazností na akutní lůžkovou péči velmi odlišný od ambulancí mimo nemocnice, což se projevuje i v jejich odlišném úhradovém mechanismu. V nemocničních ambulancích lze obtížněji rozlišovat jednotlivé odbornosti. Obdobná regulace jako v mimonemocničních ambulancích (tj. regulace na unikátně ošetřeného pojištěnce) není možná z důvodu provázání s akutní lůžkovou péčí, kdy existuje možnost část hospitalizační produkce provádět ambulantně a naopak. Rozdíl je pak dán i ve tvorbě sítě poskytovatelů. V případě přechodu pojištěnců a nákladů mezi kraji se v krajích s vyšší koncentrací pojištěnců zvýší i koncentrace ambulantních poskytovatelů, nikoliv však koncentrace nemocnic. V těch se pouze zvýší objem poskytované péče, který je následně reflektován pomocí koeficientů přechodu pojištěnců. Tyto koeficienty proto u ambulancí mimo nemocnice nejsou potřebné.
22. Předmětné koeficienty nemají podle ministerstva žádný dopad na realizaci práva pacientů na bezplatnou zdravotní péči podle čl. 31 Listiny, resp. na jejich přístup k ní, ani je nediskriminují na základě příslušnosti ke zdravotní pojišťovně. Zdravotní pojišťovny mají povinnost zajistit svým pojištěncům místní a časovou dostupnost péče. I kdyby přitom úhradové mechanismy v úhradové vyhlášce nebyly vhodné pro konkrétní smluvní vztah, mají pojišťovna a poskytovatel vždy možnost se dohodnout individuálně tak, aby nebyla ohrožena dostupnost zdravotní péče pro pacienty. Přisvědčit pak nelze ani tvrzení o porušování práva na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny. Podle expertních subjektů (pracovního týmu Rady hospodářské a sociální dohody) postačuje pro navýšení tarifních platů zdravotníků o 5 % navýšení úhrad o 2,1 %. Navýšení úhrad ve výši 3 %, byť vynásobené (a eventuálně i snížené) příslušným koeficientem, bude totiž vždy vyšší a bude postačovat k pokrytí zvýšených osobních nákladů.
23. Závěrem svého druhého vyjádření ministerstvo uvedlo, že způsob výpočtu koeficientů, jakož i nutnost jejich použití jsou podrobně popsány v příslušné důvodové zprávě. Odlišný výpočet koeficientů v jednotlivých verzích úhradové vyhlášky byl důsledkem pozdější korekce relevantních údajů z centrálního registru pojištěnců, případně též změny způsobu výpočtu. Ze všech těchto důvodů by tak i po přihlédnutí k argumentaci vedlejšího účastníka měl být návrh navrhovatele zamítnut.
IV./b Sdělení veřejné ochránkyně práv
24. Dne 19. února 2015 bylo Ústavnímu soudu doručeno sdělení veřejné ochránkyně práv Mgr. Anny Šabatové, Ph.D., že nevstupuje do tohoto řízení. Obsahově shodné sdělení od ní Ústavní soud obdržel i dne 16. září 2015, kterým reagovala na návrh vedlejšího účastníka. Doručením tohoto návrhu jí totiž začala opětovně plynout lhůta podle § 69 odst. 3 zákona o Ústavním soudu, ve které by mohla do řízení vstoupit.
IV./c Repliky navrhovatele a vedlejšího účastníka
25. Ústavní soud zaslal navrhovateli i vedlejšímu účastníkovi výše uvedená vyjádření vztahující se k jejich návrhům pro případ, že by na ně chtěli ve stanovené lhůtě reagovat. Této možnosti využil pouze navrhovatel.
26. Navrhovatel ve své replice ze dne 4. listopadu 2015 zdůraznil, že úhradová vyhláška se jeho práva podnikat jednoznačně dotýká, a opětovně poukázal na případovou studii vztahující se k obchodní společnosti JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o. Z té vyplývá, že poskytovatel akutní lůžkové zdravotní péče v geograficky a demograficky znevýhodněném území nemá za současného nastavení úhradové vyhlášky možnost dosáhnout zisk. Na jejím základě vypočtená úhrada za poskytnuté zdravotní služby totiž nepokrývá ani jen elementární náklady této péče. Stát tak na jedné straně umožnil podnikání i v takto znevýhodněném území, kde existuje reálné riziko ohrožení či porušení dostupnosti zdravotní péče jako takové, na straně druhé však pro něj stanovil takové podmínky, které fakticky vylučují jeho smysl. Nezohledněním těchto specifik v úhradové vyhlášce dochází k nerovnému a diskriminujícímu postavení dotčených poskytovatelů ve srovnání s poskytovateli v jiných oblastech.
27. Úhradová vyhláška podle navrhovatele neposkytuje dotčeným poskytovatelům dostatečný nárok na kompenzaci. Možnost individuálního ujednání se zdravotní pojišťovnou, které závisí výlučně na její vůli, za relevantní garanci či systémové řešení problému rozhodně považovat nelze. Pokud přitom praktická aplikace úhradové vyhlášky, která navíc již v době schvalování návrhu zdravotněpojistného plánu zjevně překračuje směrné ukazatele, vede k dočerpání všech plánovaných zdrojů, pak zdravotní pojišťovny ztrácí oprávnění domlouvat s poskytovatelem jiný způsob úhrady.
IV./d Ústní jednání
28. Ve smyslu § 44 zákona o Ústavním soudu rozhodl Ústavní soud ve věci bez konání ústního jednání, neboť od něj nebylo lze očekávat další objasnění věci.
V. Podmínky meritorního posouzení návrhu
29. Ústavní soud konstatuje, že je příslušný k projednání návrhu na zrušení napadené vyhlášky nebo jejích ustanovení a že návrhy navrhovatele i vedlejšího účastníka splňují všechny zákonem stanovené formální náležitosti a byly podány osobami k tomu oprávněnými [§ 64 odst. 2 písm. b) zákona o Ústavním soudu]. Zároveň neshledává žádný z důvodů nepřípustnosti návrhu navrhovatele nebo důvody pro zastavení řízení o něm. Jsou tedy splněny podmínky pro jeho meritorní posouzení, a to z hlediska argumentace uplatněné v obou uvedených návrzích.
VI. Posouzení, zda byla napadená vyhláška vydána na základě a v mezích zákona
30. V souladu s § 68 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění zákona č. 48/2002 Sb., se Ústavní soud nejprve zabýval otázkou, zda byla napadená vyhláška přijata a vydána ústavně konformním způsobem a v mezích Ústavou České republiky stanovené kompetence.
31. Ustanovení čl. 79 odst. 3 Ústavy České republiky svěřuje ministerstvům a jiným správním úřadům pravomoc k vydávání podzákonných právních předpisů, k jejíž realizaci však může dojít jen na základě a v mezích zákona, jsou-li k tomu zákonem zmocněny. Uvedené ustanovení je třeba vykládat restriktivně v tom smyslu, že toto zmocnění musí být konkrétní, jednoznačné a jasné [srov. nález ze dne 21. června 2000 sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 (N 93/18 SbNU 287; 231/2000 Sb.)]. Pakliže tomu tak je, Ústavní soud zkoumá, zda byl podzákonný právní předpis vydán státním orgánem k tomu oprávněným a v mezích jeho kompetence, tedy zda se při výkonu této pravomoci pohyboval v mezích a na základě zákona, a nikoliv mimo zákon. Zjednodušeně řečeno, jde o to, aby v případě, kdy má být podle zákona X, tento předpis nestanovil, že má být Y, ale že má být X1, X2, X3. Ze zmocňovacího ustanovení musí být zároveň zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard. Ani v takovém případě ovšem podzákonný právní předpis nesmí zasahovat do věcí, k jejichž regulaci může dojít jen zákonem (tj. u nichž se uplatní tzv. výhrada zákona) [srov. např. nález ze dne 18. srpna 2004 sp. zn. Pl. ÚS 7/03 (N 113/34 SbNU 165; 512/2004 Sb.) nebo nález ze dne 25. března 2014 sp. zn. Pl. ÚS 43/13 (N 39/72 SbNU 439; 77/2014 Sb.)].
32. Zmocnění Ministerstva zdravotnictví k vydání vyhlášky, kterou se stanoví hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení, vyplývá z § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Toto ustanovení předpokládá, že jejímu vydání bude předcházet dohodovací řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a zástupců příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů, které svolá ministerstvo. Bude-li výsledkem tohoto řízení dohoda na uvedených parametrech, ministerstvo ji vydá jako vyhlášku. Pokud by však obsah této dohody byl v rozporu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, jímž se ve smyslu § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění rozumí zájem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění, nebo by k předmětné dohodě nedošlo do 120 dnů před skončením příslušného kalendářního roku, stanoví vyhláškou ministerstvo hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok samostatně.
33. Vzhledem ke zmocnění obsaženému v § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění je v případě napadené vyhlášky zřejmé, že byla vydána státním orgánem k tomu oprávněným. Z vyjádření navrhovatele, vedlejšího účastníka a ministerstva se zároveň podává, že se v souladu s tímto ustanovením uskutečnilo i předmětné dohodovací řízení, byť v jeho rámci došlo ke včasné dohodě pouze ohledně některých segmentů zdravotní péče [k otázce významu dohodovacího řízení pro využití zmocnění a závaznosti eventuální dohody srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 6/07 ze dne 9. 2. 2010 (N 20/56 SbNU 207; 66/2010 Sb.), bod 77]. Zbývá dodat, že napadená vyhláška byla řádně uveřejněna ve Sbírce zákonů, konkrétně v její částce 129, jež byla rozeslána dne 23. prosince 2014. K jejímu přijetí a vydání došlo ústavně konformním způsobem.