Ústavní soud rozhodl v plénu složeném z předsedy Pavla Rychetského a soudců Josefa Fialy, Jana Filipa, Jaromíra Jirsy, Tomáše Lichovníka, Vladimíra Sládečka, Radovana Suchánka, Pavla Šámala, Vojtěcha Šimíčka (soudce zpravodaje), Milady Tomkové, Davida Uhlíře a Jiřího Zemánka o návrhu skupiny senátorů Senátu Parlamentu České republiky, zastoupené JUDr. PharmDr. Vladimírem Bíbou, advokátem se sídlem Duškova 45, Praha 5, na zrušení ustanovení § 15 odst. 10, § 17 odst. 2, 4 a 5, § 39b odst. 10, § 39g odst. 1, § 46 odst. 1 věty druhé a následující, § 47, § 48 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, § 112 a § 113 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, § 32 a § 39 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, a vyhlášky č. 201/2018 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2019, za účasti Parlamentu České republiky, jehož jménem jednají Poslanecká sněmovna a Senát, a Ministerstva zdravotnictví, jako účastníků řízení, a vlády, jako vedlejšího účastníka řízení, takto:
Návrh se zamítá.
Odůvodnění:
I. Předmět řízení a obsah podaného návrhu
1. Návrhem ve smyslu čl. 95 odst. 2 Ústavy České republiky (dále jen "Ústava") a § 64 odst. 3 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon o Ústavním soudu"), doručeným Ústavnímu soudu dne 31. prosince 2018, se skupina senátorů (dále také "navrhovatel") domáhala zrušení v záhlaví označených ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů ("zákon o veřejném zdravotním pojištění" nebo "ZVZP"), zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen "zákon o zdravotních službách" nebo "ZoZS"), vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění ("vyhláška č. 376/2011 Sb."), vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy ("vyhláška č. 618/2006 Sb."), vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami ("vyhláška č. 134/1998 Sb.") a vyhlášky č. 201/2018 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2019 ("vyhláška č. 201/2018 Sb.").
2. Počet senátorů, podepsaných na plné moci vystavené ke dni 19. 12. 2018, byl 51, avšak později senátoři Ing. T. Czernin (15. 2. 2019), Mgr. Herbert Pavera (28. 2. 2019) a MUDr. Lumír Kantor, Ph.D. (7. 5. 2019) vzali svůj podpis na této plné moci zpět.
3. Navrhovatel má za to, že napadená ustanovení právních předpisů jsou rozporná s čl. 21, 26, 31 a 36 Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina"). Souhrnně řečeno tvrdí, že (1.) v přístupu k solidárně hrazené zdravotní péči vznikají značné rozdíly v kvalitě a čekacích dobách v závislosti na místu bydliště, druhu onemocnění a sociálním postavení; (2.) pravidla úhrad jsou neetická, kdy jsou zdravotníci "finančně trestáni za poskytování medicínsky žádoucí péče a tím jsou vedeni k protiprávnímu odmítání nemocných pacientů a také k poskytování zbytečné péče pacientům zdravým"; (3.) cenotvorné mechanismy nezohledňují náklady a přiměřený zisk, neboť jsou výsledkem korporativistických dohod zájmových skupin a (4.) úhradový systém je nepředvídatelný, jelikož úspěch podnikatele ve zdravotnictví není dán jeho úsilím, kvalitou či etickým přístupem k pacientům, nýbrž schopností vyjednat si v netransparentním prostředí ekonomické výhody s pojišťovnami. Důsledkem toho je permanentní krize zdravotnictví. Ta je zapříčiněna v důsledku spolupůsobení všech napadených prvků smluvní a úhradové regulace jako celku. Samotné zrušení úhradové vyhlášky by proto mohlo situaci ještě zhoršit. Navrhovatel zdůrazňuje, že po Ústavním soudu nežádá přebírat politickou roli zákonodárce, protože požaduje pouze odstranění těch prvků regulace, které zasahují do základních práv poskytovatelů zdravotní péče a pojištěnců nepřezkoumatelně, nepředvídatelně a v závislosti pouze na aktuální politické či úřednické garnituře. Nastíněné možnosti řešení nemají ambici situovat Ústavní soud do role pozitivního zákonodárce, nýbrž mají představovat pouze podklady pro test rozumnosti.
I.1. Vytváření smluvní sítě
4. První okruh námitek se týká ustanovení § 46 a násl. ZVZP, které upravují výběr poskytovatelů tvořících smluvní síť zdravotní pojišťovny. Uchazečem o zařazení do této sítě je poskytovatel, který získal tzv. registraci, tzn. oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle § 15 a násl. zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách ("ZoZS"), v jehož rámci musel doložit příslušné předpoklady. Registrace sice opravňuje k poskytování zdravotní péče; pro její poskytování bezplatné však musí být vybrán do sítě zařízení, které mají smlouvu se zdravotní pojišťovnou.
5. Tento výběr je dvoufázový: nejprve se koná výběrové řízení před komisí (jejím členem je zástupce kraje, zdravotní pojišťovny, profesní komory a odborník), které končí případným doporučením, a teprve poté rozhoduje o uzavření smlouvy pojišťovna, která však tímto doporučením není vázána. Není-li doporučení dáno, smlouva uzavřena být nesmí. Navíc, protože zdravotních pojišťoven je sedm [dominantní je Všeobecná zdravotní pojišťovna (dále též jen "VZP) s více než 60 % pojištěnců], musí poskytovatel aspirující na poskytování bezplatné péče všem pojištěncům uspět v obou procesech sedmkrát. Ke složení komise navrhovatel uvádí, že je překonané a zrcadlí nejistotu zákonodárce, jelikož u zástupce vyhlašovatele není zřejmé, podle čeho má hodnotit žádosti (krajský úřad péči nefinancuje), účast zástupce zdravotní pojišťovny je duplicitní (pojišťovna sama rozhoduje o uzavření smlouvy), profesní komora nehraje žádnou roli ve financování hrazené péče a osoba "odborníka" je zcela bezkriteriální (Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně je soukromoprávním spolkem, uznávaným právně-historicky a nikoliv platnou legislativou).
6. Dochází tak k zásahu do práva poskytovatele podnikat podle čl. 26 Listiny a práva občanů na zdravotní péči podle čl. 31 Listiny, jelikož časová a místní dostupnost hrazené péče je ovlivněna hustotou smluvní sítě. Pro uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou totiž neplatí žádná zákonem stanovená objektivní kritéria, která by byla nestranná a přezkoumatelná. Navrhovatel namítá rovněž porušení čl. 36 Listiny, neboť je relevantní, "zda má pojištěnec jako uživatel možnost procesní účasti v rozhodování o tom, kdo jej bude bezplatně léčit", což má dopady též na čl. 21 odst. 1 Listiny, tzn. na právo občana podílet se na správě věcí veřejných. Mezi občanem a členy komise stejně jako zdravotní pojišťovnou neexistuje žádná demokratická zpětná vazba. Občan - pojištěnec tak nemá žádnou možnost spolurozhodovat o tom, který poskytovatel bude zařazen do smluvní sítě jeho zdravotní pojišťovny a v důsledku toho může být i neobnovena či vypovězena smlouva s lékařem, ke kterému má důvěru, resp. může dojít ke zhoršení dostupnosti lékařské péče.
7. Navrhovatel se domnívá, že proces výběru smluvních poskytovatelů je svojí povahou blízký zadávání veřejných zakázek (zákon č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek - "ZZVZ") a na poskytovatele zdravotních služeb by mělo být nazíráno jako na soutěžitele, zatímco zdravotní pojišťovny jsou spíše veřejnými fondy. Z porovnání obou zákonných úprav se však podává, že poskytovatel nemá žádnou možnost napadnout nevyhlášení či účelové stanovení kritérií výběrového řízení, přičemž kritéria obsažená v § 51 ZVZP jsou nepřiměřeně vágní a subjektivní. Problematická je přitom okolnost, že mezi nimi není uvedena cena. Ze zákona přitom není zřejmé, jak jsou tato kritéria vážena, zpravidla nejsou zveřejňována odůvodnění a jak se sestavuje pořadí uchazečů a ani jaký vliv má toto pořadí na ne/uzavření smlouvy. Zákon nepamatuje ani na možnost uplatnění námitky podjatosti vůči členům komise. Neexistuje tak žádná překážka zabránění zvůle a korupce.
8. Navíc, s poskytovatelem úspěšným v první fázi výběrového řízení následně není povinna uzavřít smlouvu zdravotní pojišťovna, a to opět zcela bezkriteriálně, bez ohledu např. na nabízenou cenu či definovanou kvalitu. Oproti postupu podle ZZVZ poskytovatel nemá žádnou právní možnost vymoci si uzavření smlouvy. Zdravotní pojišťovna není povinna svoje rozhodnutí odůvodnit a pokud tak učiní, nelze přezkoumat jeho pravdivost. Důsledkem napadené zákonné úpravy je proto absence cenové konkurence, což způsobuje koexistenci poskytovatelů s až několikanásobně rozdílnými úhradami za tytéž služby, a dále "prodej smluv", kdy pro začínajícího lékaře je velmi obtížné sám si "zasmluvnit" novou praxi a je tak nucen si "kupovat" smlouvy s pojišťovnami. Vzniká tak absurdní stav nevratného pokřivení tržního prostředí, srovnatelný snad jen s obchodem s nájemními dekrety v prostředí regulovaného nájemného. Důsledkem je pak absence konkurenčního prostředí, kdy pacienti musí chodit tam, kde byla s jejich pojišťovnou uzavřena smlouva, byť chování personálu shledávají neetickým a nevstřícným.
I.2. Centra specializované péče
9. Další problém spatřuje navrhovatel v centrech specializované péče, která vyžadují rozsáhlé a dlouhodobé investice. Jejich současná právní úprava je však neuspokojivým kompromisem mezi koncepcí státem řízené sítě a koncepcí soutěžní. Ustanovení § 112 a § 113 ZoZS totiž sice upravují podmínky pro získání statusu centra specializované péče pro státní i soukromé uchazeče, nicméně na přidělení a udržení statusu centra není právní nárok a jde tak o "libovůli státu". Ani státem uznaná centra pak nemají nárok na smlouvu se zdravotními pojišťovnami a tyto mohou naopak uzavřít smlouvu na specializovanou péči s "ne-centrem", tzn. poskytovatelem oprávněným poskytovat daný typ péče dle § 15 a násl. ZoZS, ovšem bez statusu centra podle § 112 ZoZS. Získání statusu centra je tak formálně právně bezvýznamné, avšak přináší jim v soutěži faktickou výhodu ("ministerský glejt"). Rovněž specializovaná péče je proto sice podnikáním, avšak vstup na tento velmi výnosný trh s praktickou absencí cenové konkurence je umožněn pouze těm, kteří "si dokáží zajistit politický souhlas se zřízením centra specializované péče, s pořízením přístrojů (optimálně z dotace), se zasmluvněním centra u zdravotních pojišťoven a přiznáním úhrady." Pro tyto kroky totiž neexistují žádná kritéria ani procesní rámec. Rovněž v tomto případě se proto navrhovatel domnívá, že dochází k porušování čl. 26 a čl. 31 Listiny. Zvolené řešení totiž vyvolává výrazné regionální nerovnosti v přístupu ke specializované péči, což navrhovatel blíže rozvádí. Navíc, je-li mezi požadovanými kritérii pro získání statusu centra též počet prováděných zákroků, jedná se o zjevnou překážku vstupu nových poskytovatelů na trh, což má negativní dopad na regiony, kde specializovaná péče chybí.
10. S právě uvedeným souvisí též činnost Komise pro posuzování rozmístění přístrojových zdravotnických prostředků ("přístrojová komise"), jejíž existence a činnost nemá žádnou právní oporu a byla zřízena příkazem ministra ze dne 10. 4. 2014. Přesto však její doporučení zvyšují šance na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou a na přiznání dotací. Přístrojová komise je složena převážně ze soukromých osob a u některých z nich je dána pochybnost o jejich nepodjatosti. Ani v tomto případě neexistuje žádná procesní možnost bránit se proti nedoporučení této komise. Navrhovatel si je vědom okolnosti, že Ústavní soud v tomto řízení nemůže zrušit instituci, která není právně upravena, nicméně daná argumentace má význam ve vztahu právě k navrhovanému zrušení ustanovení o tvorbě smluvní sítě a výběrových řízeních (§ 46 a násl. ZVZP).
11. Navrhovatel (v rámci problematiky tvorby smluvní sítě) zpochybňuje rovněž oblast léčivých přípravků, jejichž úhrada je podmíněna používáním na specializovaném pracovišti. Předepisování a výdej léčivých přípravků upravuje zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech ("ZoL"). Výše a podmínky úhrady léčiv upravuje § 15 odst. 5 a část šestá ZVZP, podstatná část regulace je však obsažena ve vyhlášce č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění ("vyhláška č. 376/2011 Sb."), přičemž však neexistuje žádné kritérium, podle kterého je u některých léčiv stanoveno preskripční omezení symbolem "S", které představuje podmínění úhrady použitím na specializovaném pracovišti (tzv. centrové léky). Tyto centrové léky jsou ovšem obtížněji dostupné, jelikož je nemůže předepisovat běžná ordinace a navíc pojišťovny stanoví smluvním pracovištím omezené rozpočty na tyto léky. V některých regionech tak pojištěnci fakticky nemohou získat potřebnou péči, což je v rozporu s čl. 31 Listiny. Navrhovatel si je vědom okolnosti, že "léková část" ZVZP byla přijata zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kdy se Ústavní soud procesem schvalování tohoto zákona již zabýval v nálezu ze dne 20. 6. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 36/11 (č. 238/2013 Sb., N 111/69 SbNU 765) a konstatoval jeho ústavní souladnost, nicméně přesto je třeba připomenout řadu neobvyklých postupů.
I.3. Centrové léky a léková centra
12. Další námitky se týkají nedostatečnosti kritérií úhrady léčivých přípravků (§ 39b odst. 2 ZVZP), která jsou velmi vágní (např. závažnost onemocnění, nákladová efektivita, veřejný zájem, doporučené postupy odborných institucí a odborníků). Státní úřad pro kontrolu léčiv ("SÚKL") má v tomto směru široký prostor uvážení pro stanovení podmínek úhrady. Vzniká tak situace, že lékař sice řádně předepíše lék, nicméně nejsou-li splněny preskripční či indikační omezení úhrady, musí pacienta poučit o ceně nehrazené péče. K oprávnění lék předepsat tak fakticky dochází rozhodnutím o výši a podmínkách úhrady dle ZVZP a toto omezení je tedy čistě ekonomické, nikoliv odborné či bezpečnostní. Tím ovšem dochází ke zhoršení dostupnosti zdravotní péče pro pojištěnce a tomu odpovídající snížení nákladů zdravotních pojišťoven. Tato omezení porušují ústavní princip výhrady zákona, protože nejsou popsány v zákoně, nýbrž ve vyhlášce č. 376/2011 Sb. V tomto případě přitom nejde o nějakou medicínskou technikálii, nýbrž o "ekonomickou regulaci vymezující práva pojištěnců, poskytovatelů, pojišťoven a výrobců a zasahující silně do hospodářské soutěže mezi poskytovateli i mezi výrobci." Participace pojištěnců je při tomto rozhodování vyloučena a nemohou tak např. ani navrhnout zařazení některého léku do úhrad.
13. Úhradové předpisy rozlišují tři režimy účtování léčivých přípravků a zdravotnických prostředků: - receptový režim: lékař lék předepíše, lékárna jej nakoupí, poskytne pojištěnci a vykáže zdravotní pojišťovně; - režim léčivých přípravků a zdravotnického materiálu zahrnutého přímo v hodnotě výkonu, který lékař nakoupil, při výkonu spotřeboval a dále jej nevykazuje (zpravidla levnější spotřební materiál); - režim zvlášť účtovaného materiálu a léčivých přípravků ("ZUM", "ZULP", které lékař odebere od lékárny na žádanku, spotřebuje při výkonu a pojišťovně přiúčtuje nad rámec platby za výkon.
14. Centrové léky (symbol "S") sice vyhláška č. 376/2011 Sb. řadí mezi ZULP (§ 39 odst. 2), nicméně často se jedná jen o tablety, které nejsou spotřebovávány "při výkonu" za nezbytné asistence lékaře. Proto se tato úprava obchází tím, že lékaři tyto léky vydávají sami a vykazují je v režimu ZULP a dochází tak k "institucionalizovanému baťůžkáření". Protože však tyto léky nakupuje lékař, je omezen ročním limitem pojišťovny a ekonomicky proto "nadpočetné" pacienty k léčbě neindikuje anebo jejich léčbu odkládá do dalšího roku, má-li již vyčerpaný rozpočet. To ovšem poškozuje vážně nemocné pacienty. Existenci těchto "stop stavů" lze doložit kazuisticky i statisticky. Na tyto léky se navíc nevztahuje ochranný limit (§ 16b ZVZP).
15. Shora popsaný systém má dopady rovněž na podnikání poskytovatelů lékařské péče, jelikož vyloučí-li je preskripční omezení z možnosti předepisovat svým pacientům potřebné léky jako hrazené, tito pacienti přejdou k poskytovatelům jiným (např. od "obyčejného" ambulantního specialisty ke specialistovi s centrovým dodatkem). V případě specializovaných center ZVZP neobsahuje žádná kritéria ani proces pro stanovení toho, kterým poskytovatelům pojišťovna umožní uzavření tzv. centrového dodatku, což jim teprve umožní poskytovat nákladnou péči jako hrazenou.
I.4. Rámcové smlouvy
16. Vztah mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče je založen soukromoprávní smlouvou, která však musí obsahovat ustanovení tzv. rámcové smlouvy, od nichž se strany nesmí odchýlit. Zmocnění pro vydání prováděcí vyhlášky je zakotveno v § 17 odst. 2 ZVZP. Proces přijímání této vyhlášky je podobný procesu vydávání tzv. úhradových vyhlášek a je zatížen obdobnými nedostatky, jelikož ani v tomto případě není ministr vázán výsledky kolektivního vyjednávání. Navrhovatel proto napadá § 17 odst. 2, 4 a 5 ZVZP.
17. Především tvrdí, že institut dohodovacího řízení je v rozporu se základními principy demokratického právního státu, jelikož odvody povinně vybrané od všech občanů jsou vynakládány podle korporativisticky stanovených pravidel. Výsledek dohody je totiž pro Ministerstvo zdravotnictví (dále též jen "ministerstvo") závazný, není-li v rozporu s veřejným zájmem anebo s právními předpisy. Na tom nic údajně nemění ani faktický stav, kdy ministerstvo vykládá pojem veřejného zájmu zcela libovolně. Výsledek dohodovacího řízení přitom dopadá velmi silně na práva občanů jako pojištěnců.
18. Rovněž z hlediska práv poskytovatele je dohodovací řízení problematické, jelikož nikde není uvedeno, jak jsou skupiny poskytovatelů (jejichž zástupci "dohodují") definovány a kdo za ně vystupuje. To stanoví pouze Jednací řád dohodovacího řízení, který ovšem není právním předpisem, nýbrž jen výsledkem konsensu účastníků dohodovacího řízení. Jde tedy o zacyklený proces, kdy "dohodovací moc ustavující" se protíná s "dohodovací mocí ustavenou". Členění segmentů popsaných v tomto Jednacím řádu vykazuje znaky libovůle a odpovídá snad jen historickým osobním vztahům a rivalitám mezi zdravotníky. Toto členění je přitom významné, jelikož podle segmentů jsou členěny i přílohy vyhlášek o Rámcových smlouvách a Úhradových vyhlášek. Jednotlivé segmenty přitom nejsou homogenní, nýbrž jsou v nich sdruženy subjekty, jejichž ekonomické zájmy jsou i v přímém rozporu. Přitom za každý segment hlasuje jediný koordinátor. V dohodovacím řízení navíc nejsou zastoupeni potenciální soutěžitelé, kteří na trh teprve hodlají vstoupit, a také pojištěnci, jejichž zájmy tak nemusí být zohledněny. Navrhovatel proto považuje model dohodovacího řízení za překonaný, který mohl být přechodně tolerován jen v čase transformace systému veřejného zdravotního pojištění, kdy se ještě naplno neprojevila hospodářská soutěž mezi poskytovateli zdravotní péče. V současnosti je však namístě tento institut zrušit a nahradit standardními nástroji smluvního práva, hospodářské soutěže a případné cenové regulace tam, kde jsou účinky soutěže omezeny existencí veřejnoprávního nároku pojištěnce na bezplatnou péči. Tam, kde zákonodárce uzná potřebu regulace obecně závazným předpisem, může být dohodovací řízení nahrazeno standardním postupem dle Legislativních pravidel vlády, umožňujícím seznat potřeby všech zainteresovaných subjektů.
19. Navrhovatel pokládá za protiústavní rovněž definici veřejného zájmu, uvedenou v ustanovení § 17 odst. 2 ZVZP. Tato definice je totiž natolik vágní, že prakticky každé myslitelné úhradové opatření je v souladu a současně v rozporu s některým z jeho prvků (typicky zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb vs stabilita zdravotnictví v rámci finančních možností systému). Ve skutečnosti tak nejde o zákonnou definici, nýbrž o pouhou proklamaci, u níž nelze předvídat, zda příslušný orgán vydá kladné či záporné stanovisko. Určit, zda je prioritou léčba rakoviny anebo vytvoření finančních rezerv, je totiž úkolem zákonodárce a tuto kompetenci nelze bezkriteriálně delegovat na ministra zdravotnictví anebo manažery zdravotních pojišťoven. V tomto směru navrhovatel odkazuje na nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 3/15 ze dne 30. 5. 2017 (bod 121 a násl.), který shledal protiústavně vágními např. pojmy "provedení nejméně ekonomicky náročné, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení", anebo "průzkum trhu", přičemž tyto pojmy jsou daleko konkrétnější než zmíněná definice veřejného zájmu. Přitom tento pojem se objevuje v řadě dalších ustanovení ZVZP a v praxi je nahodilé, co vše pod něj lze podřadit.
20. Navrhovatel dále poukazuje na obsah aktuálních Rámcových smluv, které stanoví povinný obsah smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče. Relevantní jsou zejména ustanovení o metodice a číselnících a o úhradě. Číselníky jsou přitom produktem interní praxe zdravotních pojišťoven a nejsou nijak právně upraveny, odkazují na ně však blanketně Rámcové smlouvy a jsou tak fakticky "oktrojovány" poskytovateli, tedy jedné ze smluvních stran. Nejde tak o pravidla, která by svobodně sjednaly strany smlouvy, nýbrž jsou poskytovateli vnuceny. To by nevadilo, pokud by číselníky a metodiky upravovaly jen ryze technické aspekty vykazování a datové komunikace. Ve skutečnosti však obsahují množství ekonomicky významných definic a pravidel stanovených praeter legem, ovlivňujících výši a podmínky úhrady. Jakkoliv upravují pouze pravidla vykazování péče, léků a pomůcek zdravotní pojišťovně, nelze bez příslušného podřazení plnění vykázat a následně uhradit. Vzniká tak paralelní systém regulace úhrad, mnohdy odchylný od zákonné regulace. K problematice číselníku zdravotnických prostředků se rovněž kriticky zabýval cit. nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 3/15. Ve výsledku tak může nastat situace, kdy např. zdravotnický prostředek použitý v lůžkové péči, který je v konkrétním případě ekonomicky nejméně náročnou variantou (např. oční čočka) a má být proto plně hrazen, nelze vykázat a tedy ani uhradit z důvodu nezařazení do číselníku. Paradoxně si jej však pojištěnec nemůže ani zaplatit sám, protože jde podle ZVZP o péči plně hrazenou. To se pak v praxi řeší falešným sponzorským darem anebo odmítnutím péče a odkázáním pacienta na "soukromé zařízení". U léčiv v ambulantním použití (§ 15 odst. 5 a část šestá ZVZP) platí, že jejich cenu a úhradu stanoví SÚKL ve správním řízení. Jeho výstupem je podle § 39 a násl. ZVZP Seznam cen a úhrad ("SCAU"), který by měl být závazný. Číselníky vydávané zdravotními pojišťovnami se však od něj odchylují, a to opět bez jakékoliv právní opory. Protože číselníky a metodiky nejsou právními předpisy, nemůže je Ústavní soud zrušit, a řešením je proto pouze zrušení čl. 3 příloh vyhlášky č. 618/2006 Sb., o rámcových smlouvách, které jejich závaznost "oktrojuje" do všech smluv s pojišťovnami.
21. Dalším problémem je čl. 4 příloh vyhlášky č. 618/2006 Sb., o rámcových smlouvách, podle kterého se hrazené hodnoty bodu pro zdravotní péči uvedou v dodatku ke smlouvě podle zvláštního právního předpisu, kterým je úhradová vyhláška (§ 17 odst. 5 ZVZP). Tato úprava vede k závěru, že nelze plánovat v horizontu delším jednoho roku, protože úhrada sjednaná dodatkem přestane platit - byť rozsah péče může být nasmlouván na několik let dopředu.
I.5. Seznam výkonů s bodovými hodnotami
22. Regulace ceny a úhrady zdravotních služeb je provedena třemi nástroji: vyhláškou č. 134/1998 Sb. ("Seznam výkonů"), cenovým předpisem o regulaci cen poskytovaných zdravotních služeb ("Cenový předpis DZP") a tzv. úhradovou vyhláškou. Seznam výkonů obsahuje popisy jednotlivých zdravotnických výkonů a u každého z nich stanoví tzv. bodovou hodnotu (která však nevyjadřuje cenu ani úhradu výkonu), Cenový předpis DZP stanoví regulovanou maximální cenu bodu v korunách pro vymezené účely a úhradová vyhláška určuje hodnotu jednoho bodu v korunách pro různé segmenty zdravotní péče.
23. Navrhovatel upozorňuje na problém, že není zřejmé, pro koho je vlastně Seznam výkonů závazný, kdy Ministerstvo zdravotnictví aktuálně zastává názor, že podmínky a omezení zde obsažená se vztahují pouze na vztah pojišťoven k poskytovatelům, s čímž však navrhovatel polemizuje. Po věcné stránce je regulace hrazených výkonů údajně v naprostém rozkladu, neboť existují výkony, které jsou lege artis, účinné a finančně efektivní, nicméně nejsou zařazeny do Seznamu výkonů a pojišťovna je proto nehradí. Jiné výkony nejsou v Seznamu výkonů zařazeny a jsou velmi nákladné, přesto je však VZP hradí, když jim "vyrobila" kód a ve smlouvách je uznává. V Seznamu výkonů konečně existují "ne-výkony" s nulovou hodnotou bodu, kterým neodpovídá žádná práce a náklady, a přesto za ně pojišťovny platí z politických důvodů miliardy (např. tzv. signální výkony kompenzace regulačních poplatků). Platí-li proto logičtější výklad, že Seznam výkonů se vztahuje i na samotný nárok pojištěnce na hrazenou péči, je dán rozpor s výhradou zákona a s čl. 31 Listiny.
24. Navrhovatel popisuje proces vzniku Seznamu výkonů a jeho obsah a s odkazem na nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/05 [ze dne 16. 1. 2007, č. 57/2007 Sb. (N 8/44 SbNU 83)], kde šlo o stanovování úhrady léčiv, spatřuje v absenci možnosti odvolání proti zamítavému rozhodnutí zásah do práva svobodně podnikat. Pracovní skupina, jejíž stanoviska ministr zpravidla akceptuje, je tvořena zástupci úřadů a náhodně vybraných soukromých entit. Účast zástupců Ministerstva zdravotnictví je sporná s ohledem na činnosti poradního orgánu vlastního úřadu, jedním zástupcem je zastoupena VZP a všechny ostatní pojišťovny rovněž jedním zástupcem. České lékařská komora je zákonem zřízenou profesní organizací, nicméně chybí další komory (stomatologická, lékárnická); zastoupena je naopak Česká asociace sester - soukromoprávní spolek. ČLS JEP a ČFS JEP jsou rovněž soukromoprávní spolky, které nezastupují poskytovatele ani pojištěnce. Nejproblematičtější je však výběr zástupců poskytovatelů (spolky SAS ČR, SPL a ANČR), kdy není zřejmé, proč nebyli vybráni zástupci jiní (např. Svaz lázní, Grémium majitelů lékáren, Asociace českých a moravských nemocnic), kteří mají také oprávněný zájem na podobě Seznamu výkonů. Jedná se proto spíše o projev korporativismu nežli demokratického státu.
I.6. Úhradová vyhláška
25. Navrhovatel poukazuje na ustanovení § 17 odst. 5 ZVZP, přibližuje jeho genezi a popisuje proces vydávání úhradové vyhlášky. Ten začíná tzv. dohodovacím řízením, k němuž má navrhovatel stejné výhrady, jako je tomu v případě rámcových smluv. Jednání se totiž účastní zástupci zdravotních pojišťoven a segmentů poskytovatelů a uzavírají dohodu, která však silně dopadá do práv třetích subjektů, na dohodovacím řízení nezúčastněných - zejména pojištěnců, ale také výrobců a dodavatelů léčiv a zdravotnických prostředků. Problémem je rovněž legitimita zástupců v rámci jednotlivých segmentů, neboť není výjimkou, že se v rámci stejného segmentu vyskytuje více skupin poskytovatelů s výrazně odlišnými zájmy a představami o úhradových mechanismech (např. fakultní, krajské a menší nemocnice obcí či nemocnice soukromé; řetězce ordinací a asociace drobných podnikatelů apod.). Segmentový zástupce je však pouze jeden.
26. V další fázi ministerstvo posoudí dosaženou dohodu z hlediska souladu s právními předpisy a (vágně vyjádřeným, k tomu viz shora) veřejným zájmem a vydá ji jako vyhlášku, anebo v případě nedohody vydá vyhlášku podle své úvahy. V tomto případě ministr není nijak limitován bližšími kritérii a je mu tak umožněna značná libovůle. Přitom jde o předpis, kterým se rozděluje takřka 300 miliard korun mezi soukromé a veřejné poskytovatele se zásadním dopadem na jejich hospodaření. Poskytovatelé nemají žádný procesní nástroj, jak do tvorby této vyhlášky zasáhnout (a uplatnit tak např. námitku podjatosti osob, které se na vyhlášce podílejí), a neexistuje ani žádná možnost odvolání.
27. Úhradové vyhlášky v posledních letech obsahují takřka totožné úhradové mechanismy, kdy základem je kapitace (paušální platba za registrovaného pacienta), v nemocničním sektoru se lůžková péče hradí de facto paušálem s ročním stropem, vypočteným dle předminulého roku. Tento systém vede k výsledku, že "peníze nejdou za pacientem" a při překročení regulačního limitu jsou pacienti pro poskytovatele ekonomicky nežádoucí a setkávají se proto s omezováním či odmítáním péče. Vznikají tak i soustavné konflikty mezi lékařskou etikou a pokyny nadřízených. Tyto mechanismy křiví i podnikatelské prostředí, zejména z důvodu historicky vzniklých nerovností udržovaných výpočtem úhrady z výsledků referenčního období. Tyto mechanismy (paušály, DRG, kapitace, průměry na unikátního pojištěnce) nikdy neměly základ v zákoně a nejsou výsledkem společenského konsensu.
28. Konkrétně u akutní lůžkové péče, která probíhá podle úhradové vyhlášky jako případový paušál se zohledněním historické úhradové reference, ve skutečnosti jde o "paušál bez přívlastku", kdy vyhláška motivuje nemocnice, aby za více peněz pojištěnců poskytly méně péče. V případě praktiků je dominantním úhradovým mechanismem tzv. kapitační platba, což je však pochybné i proto, že dnes máme systém bez "gatekeepingu", kdy zákon umožňuje pojištěnci volit nemocniční či specializovanou péči i bez doporučení praktika. Kapitace je tak ve skutečnosti platbou "za kartu registrovaného pojištěnce", nikoliv za poskytnutou péči. To nutně vede k ekonomické motivaci registrovat co nejvíce pojištěnců a poskytovat co nejméně péče. Vyhláška naopak demotivuje pečlivé lékaře, protože za provedení výkonů zahrnutých do kapitace nedostanou nic navíc a ještě mohou narazit na sankce kvůli překročené regulaci na preskripci léčiv či vyžádané péče. Dle dat pojišťoven proto existují přes 3 miliony lidí bez prevencí a statisíce pojištěnců 3 roky bez návštěvy praktického lékaře, ale s vykázaným výkonem u zdravotnické záchranné služby či nemocnice. Nevhodnou regulací se tak ministerstvu "podařilo" eliminovat přínos primární péče a přesunout pacienty do mnohem nákladnějších segmentů nemocnic, specialistů a záchranné služby.
29. Navrhovatel poukazuje také na problém regulace průměrem na unikátní rodné číslo, což vytváří nežádoucí motivaci léčit zdravé lidi, resp. "naředit" nemocné zdravými. Zejména protiústavní je tato regulace u poskytovatelů - nelékařů, kteří o intenzitě péče nerozhodují. Rozdíly v průměrné sazbě za unikátní rodné číslo jsou mezi regiony až pětinásobné, což vede k hrubé regionální diskriminaci.
30. Podstatnou vadou omezení v úhradové vyhlášce je rovněž to, že předmětné mechanismy platí pouze ve vztahu pojišťovna - poskytovatel a nemohou zkrátit nárok pojištěnce na hrazenou péči, která je definována zákonem. V případě striktních výdajových omezení proto není možné, aby poskytovatel (často nestátní) prováděl "rationing", aby dostal do správy omezené zdroje a přiděloval je jen těm, které vyhodnotí jako nejpotřebnější. Je-li však úhradová vyhláška na tomto principu založena, vytváří zásah do čl. 26 a 31 Listiny. Rolí veřejných pojišťoven (ve skutečnosti se jedná o veřejné fondy) není financovat provoz stávající sítě zdravotnických zařízení, zohledňovat zadluženost nemocnic, představy jejich zaměstnanců o platech apod., nýbrž zajistit pojištěncům dostupnost hrazené péče. Poskytovatelé zdravotní péče jsou soutěžiteli a alokace veřejných prostředků mezi ně by neměla nikoho zvýhodňovat a měla by odpovídat principu nabídky a poptávky. To platí zejména pro ambulantní sektor, kde je velké množství nestátních poskytovatelů a je dán prostor pro cenovou konkurenci. I v oblastech péče, kde konkurence neexistuje, by však nemělo být vycházeno z pravidla "letos dostanou hodně, protože byli i loni drazí", ale je třeba vycházet z analýzy nákladů běžného, řádně řízeného podniku. Úhradová vyhláška v podstatě říká, že historicky drahým poskytovatelům bude přiděleno více než poskytovatelům v minulosti financovaným za srovnatelnou péči hůře, a kdo poskytoval menší rozsah péče, nemůže jej rozšířit, a to bez ohledu na lepší cenu a kvalitu. "Zatímco tržní soutěž nebo férová regulace by přebujelé či neefektivní poskytovatele odstranila z trhu, historická reference je odměňuje konkurenční výhodou." V důsledku politického rozhodnutí zrušit regulační poplatky měly tyto výpadky kompenzovat zdravotní pojišťovny, a to prostřednictvím tzv. signálních výkonů (§ 16 a 17 úhradové vyhlášky). ZVZP však nezakládá pravomoc ministerstva hradit poskytovatelům z veřejných prostředků "platby za nic". 31. Léky ve specializovaných centrech (hrazené, ale velmi nákladné - úhradový symbol "S") jsou hrazeny v omezené míře s výpočtem dle historické reference k finančním objemům v minulých letech. Tato objemová regulace na vážná onemocnění je však právně i morálně nepřípustná a je také zjevně neproporcionální, jelikož u relativně malého množství drahých položek lze případnému plýtvání zabránit cílenou revizí, nikoliv objemově. Tato objemová regulace je rovněž diskriminační dle zdravotního stavu a také nemístná, protože výši ani podmínky úhrady již nelze s přihlédnutím k evropské Transparenční směrnici a nálezu Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/05 stanovovat vyhláškou, nýbrž jedině v procesu s předem danými kritérii a s možností odvolání.
I.7. Individuální úhradový doplatek
32. Ustanovení § 17 odst. 5 ZVZP umožňuje zdravotní pojišťovně, aby se s individuálním poskytovatelem dohodla na výši úhrady, odchylné od úhradové vyhlášky. Tato možnost je využívána často a u VZP v roce 2014 se údajně jednalo až o 75% smluv; teprve od roku 2015 jsou tyto dodatky veřejné. Stále však neexistuje žádná právní úprava, která by odstranila možnost subjektivního a nerovného přístupu pojišťoven vůči jednotlivým poskytovatelům. Potenciální libovůle by měla být omezena povinností "dodržení zdravotně pojistného plánu", nicméně zákon nestanoví žádná pravidla ani pro tyto plány, které jsou navíc schvalovány až na konci období, pro která by měly platit. Tento stav proto zvýrazňuje vágnost, nepředvídatelnost a nespravedlivost kritérií pro úhradu zdravotních služeb.
II. Vyjádření účastníků řízení
33. Ve smyslu ustanovení § 42 odst. 4 a § 69 zákona o Ústavním soudu zaslal Ústavní soud návrh na zahájení řízení Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky, Senátu Parlamentu České republiky, Ministerstvu zdravotnictví, vládě a Veřejné ochránkyni práv.
II.1. Vyjádření Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky
34. Poslanecká sněmovna se ve svém vyjádření v souladu se zavedenou praxí omezila na popis průběhu legislativního procesu, který vedl k přijetí zákona o veřejném zdravotním pojištění, a konstatovala, že návrh zákona před svým vyhlášením prošel ústavně předepsaným postupem, že s ním vyslovily souhlas obě komory Parlamentu, byl podepsán příslušnými ústavními činiteli a řádně vyhlášen. Je na Ústavním soudu, aby posoudil otázku protiústavnosti napadených ustanovení.
II.2. Vyjádření Senátu Parlamentu České republiky
35. Senát podrobně popsal legislativní proceduru, která předcházela přijetí uvedených norem, a ponechal na Ústavním soudu, aby návrh na zrušení napadených zákonných ustanovení posoudil a ve věci rozhodl.
II.3. Vyjádření vlády
36. Vláda přijala dne 28. 1. 2019 usnesení číslo 69, kterým schválila svůj vstup do řízení před Ústavním soudem a zároveň uložila ministrovi spravedlnosti, aby společně s ministrem zdravotnictví vypracoval vyjádření vlády k předmětnému návrhu.
37. Vláda vymezuje obecná východiska systému veřejného zdravotního pojištění. Platí, že rozsah bezplatné zdravotní péče ("hrazené služby") je obecně stanoven v § 13 ZVZP, který platí vždy, není-li rozsah hrazené péče upraven v některém z navazujících zákonných ustanovení. Volba léčebného postupu je pak věcí odborného medicínského posouzení konkrétního pacienta, a to v rámci obecné formulace ustanovení § 13 ZVZP. Léčebné postupy nelze zcela standardizovat a povyšovat je na úroveň právně závazných pravidel.
38. Seznam zdravotních výkonů - coby podzákonný právní předpis - proto nemůže nijak omezovat rozsah hrazených služeb, resp. nárok pojištěnce na úhradu zdravotních služeb zdravotní pojišťovnou. Jeho smysl spočívá ve standardizaci medicínských postupů, prokazatelně představujících optimální způsob léčby. To však nevylučuje existenci dalších medicínských postupů, které sice naplňují podmínky ustanovení § 13 ZVZP pro úhradu zdravotní pojišťovnou, avšak nejsou zatím zařazeny do Seznamu zdravotních výkonů.